Título original: A Direct Comparison of Early and Late Outcomes with Three Approaches to Carotid Revascularization and Open Heart Surgery. Referência: Mehdi H. Shishehbor et al. J Am Coll Cardiol, article in press.
A prevalência de estenose carotídea severa (>80%) em pacientes que têm planejada uma cirurgia vascular central estima-se entre 6 e 12%. A melhor estratégia de manejo é controversa pois não existem trabalhos randomizados. Algumas das opções são realizar em etapas angioplastia carotídea (CAS) ou endarterectomia (CEA) e logo depois a cirurgia vascular central (CVC) ou combinando no mesmo procedimento CEA e CVC.
Ambas opções em etapas têm o risco de ocorrência de eventos no período intermediário especialmente para aqueles ptes com doença coronária severa. Realizar todo em um mesmo procedimento elimina o risco da espera mas aumenta o risco perioperatório.
Entre 1997 e 2009, 350 ptes de um centro receberam revascularização carotídea prévia (dentro dos 90 dias) a uma cirurgia vascular central (revascularização miocárdica, valvular ou combinada). Destes, em 45 foram realizadas em etapas CEA-CVC, 195 no mesmo procedimento CEA-CVC e 110 em etapas CAS-CVC.
A maioria da população consistia de ptes que realizaram a ecografia de vasos de pescoço como parte do pré-cirúrgico de rotina prévia a uma cirurgia vascular central. A cirurgia foi decidida em 12% no contexto de angina instável e em 7% de um infarto agudo de miocárdio. A respeito das lesões carotídeas, 19% tinha o antecedente de um acidente isquêmico transitório ou um stroke ipsilateral dentro dos 6 meses.
Utilizou-se o escore propensity para balancear as características basais já que o grupo que recebeu CAS-CVC apresentava significativamente mais stroke prévio (p=0.03) e cirurgias mais complexas [combinado coronário e valvular (p=0.02) ou reparação do arco aórtico (p=0.003)]. O tempo médio entre os dois procedimentos foi de 14 dias para CEA-CVC e 47 dias para CAS-CVC.
O grupo CEA-CVC apresentou significativamente mais infartos comparado com CAS-CVC no período intermediário de espera (24% vs 3%, p<0.001) com o mesmo número de strokes. Na análise ajustada pelo escore propensity observou-se um aumento significativo do risco de eventos combinados no período intermediário de espera para CEA-CVC (risco ajustado: 5.47, 95% IC: 1.98 a 15.17; p = 0.001) mas isto não foi assim para o grupo CAS-CVC (risco ajustado: 0.95, 95% IC: 0.37 a 2.48; p = 0.92).
Aos 30 dias pós cirurgia vascular central observou-se uma taxa similar de eventos entre realizar CAS-CVC em etapas ou CEA-CVC combinada e ambas significativamente melhores que realizar CEA-CVC em etapas (p=0.003) devido principalmente aos infartos observados no período intermediário.
Além do ano, o grupo CAS-CVC em etapas mostrou um risco de eventos significativamente menor comparado tanto com CEA-CVC combinado (risco ajustado: 0.35, 95% IC: 0.18 a 0.70; p = 0.003), como com CEA-CVC em etapas (risco ajustado: 0.33; 95% IC: 0.15 a 0.77; p = 0.01). Não houve diferenças em mortalidade entre os 3 grupos.
Conclusão:
Realizar angioplastia carotídea e cirurgia vascular central em etapas tem um risco similar de eventos combinados no curto prazo comparado com endarterectomia carotídea e cirurgia vascular central no mesmo procedimento. Além do ano a angioplastia carotídea em etapas com cirurgia vascular central têm o melhor resultado. A endarterectomia carotídea em etapas com cirurgia vascular central têm o pior resultado dos três grupos principalmente devido à quantidade de infartos observados no período intermediário.
Comentário editorial:
Se bem que os resultados combinados da endarterectomia com a cirurgia vascular central no mesmo procedimento foram similares aos da angioplastia carotídea e cirurgia em etapas, ao analisar os eventos por separado, observa-se uma maior taxa de stroke para a combinação de endarterectomia-cirurgia central e uma maior taxa de infarto no período de espera para angioplastia-cirurgia. Dado que a mortalidade é a mesma, estas diferencias devem ser discutidas com o paciente e a equipe levando em consideração a maior incapacidade que um stroke produz.
Outra opção ao problema anterior, é analisar a possibilidade de um quarto grupo não levado em consideração neste trabalho. Realizar angioplastia carotídea e, no mesmo momento, a cirurgia e com isso ficariam eliminados os infartos do período intermediário.
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