Título original: A Direct Comparison of Early and Late Outcomes with Three Approaches to Carotid Revascularization and Open Heart Surgery. Referencia: Mehdi H. Shishehbor et al. J Am Coll Cardiol, article in press.
La prevalencia de estenosis carotidea severa (>80%) en pacientes que tienen planificada una cirugía vascular central se estima entre el 6 y el 12%. La mejor estrategia de manejo es controversial dado que no existen trabajos randomizados. Algunas de las opciones son realizar en etapas angioplastia carotidea (CAS) o endarterectomía (CEA) y luego la cirugía vascular central (CVC) o combinando en el mismo procedimiento CEA y CVC.
Ambas opciones en etapas tienen el riesgo de ocurrencia de eventos en el período intermedio especialmente para aquellos ptes con enfermedad coronaria severa. Realizar todo en un mismo procedimiento elimina el riesgo de la espera pero aumento el riesgo perioperatorio.
Entre 1997 y el 2009, 350 ptes de un centro recibieron revascularización carotídea previa (dentro de los 90 días) a una cirugía vascular central (revascularización miocárdica, valvular o combinada). De estos, en 45 se realizó en etapas CEA-CVC, 195 en el mismo procedimiento CEA-CVC y 110 en etapas CAS-CVC.
La mayoría de la población consistió en ptes que se realizaron la ecografía de vasos de cuello como parte del prequirúrgico de rutina previo a una cirugía vascular central. La cirugía se decidió en el 12% en el contexto de angina inestable y en el 7% de un infarto agudo de miocardio. Con respecto a las lesiones carotideas, el 19% tenía el antecedente de un accidente isquémico transitorio o un stroke ipsilateral dentro de los 6 meses.
Se utilizó propensity score para balancear las características basales ya que el grupo que recibió CAS-CVC presentaba significativamente más stroke previo (p=0.03) y cirugías más complejas [combinado coronario y valvular (p=0.02) o reparación del arco aórtico (p=0.003)]. El tiempo medio entre los dos procedimientos fue de 14 días para CEA-CVC y 47 días para CAS-CVC. El grupo CEA-CVC presentó significativamente más infartos comparado con CAS-CVC en el período intermedio de espera (24% vs 3%, p<0.001) con igual número de strokes.
En el análisis ajustado por propensity score se observó un aumento significativo del riesgo de eventos combinados en el período intermedio de espera para CEA-CVC (riesgo ajustado: 5.47, 95% IC: 1.98 a 15.17; p = 0.001) pero esto no fue así para el grupo CAS-CVC (riesgo ajustado: 0.95, 95% IC: 0.37 a 2.48; p = 0.92).
A los 30 días post cirugía vascular central se observó una tasa similar de eventos entre realizar CAS-CVC en etapas o CEA-CVC combinada y ambas significativamente mejores que realizar CEA-CVC en etapas (p=0.003) debido principalmente a los infartos observados en el período intermedio. Más allá de año, el grupo CAS-CVC en etapas mostró un significativo menor riesgo de eventos comparado tanto con CEA-CVC combinado (riesgo ajustado: 0.35, 95% IC: 0.18 a 0.70; p = 0.003) como con CEA-CVC en etapas (riesgo ajustado: 0.33; 95% IC: 0.15 a 0.77; p = 0.01). No hubo diferencias en mortalidad entre los 3 grupos.
Conclusión:
Realizar angioplastia carotídea y cirugía vascular central en etapas tiene un riesgo similar de eventos combinados a corto plazo comparado con endarterectomía carotídea y cirugía vascular central en el mismo procedimiento. Más allá del año la angioplastia carotidea en etapas con cirugía vascular central tiene el mejor resultado. La endarterectomía carotídea en etapas con cirugía vascular central tiene el peor resultado de los tres grupos principalmente por la cantidad de infartos observados en el período intermedio.
Comentario editorial:
Si bien los resultados combinados de la endarterectomía con la cirugía vascular central en el mismo procedimiento fueron similares a los de la angioplastia carotídea y cirugía en etapas, al analizar los eventos por separado, se observa una mayor tasa de stroke para la combinación de endarterectomía-cirugía central y una mayor tasa de infarto en el período de espera para angioplastia-cirugía. Dado que la mortalidad es la misma, estas diferencias deben ser discutidas con el paciente y el equipo teniendo en cuenta la mayor incapacidad que produce un stroke.
Otra opción al problema anterior, es analizar la posibilidad de un cuarto grupo no tenido en cuenta en este trabajo. Realizar angioplastia carotídea y en el mismo momento la cirugía con lo que estaríamos eliminando los infartos del período intermedio.
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