Trombectomia mecânica versus anticoagulação no TEP de risco intermediário: revisão sistemática e metanálise

O tromboembolismo pulmonar (TEP) de risco intermediário tem como tratamento padrão a anticoagulação, ao passo que as estratégias de reperfusão continuam sendo motivo de debate. Em tal contexto, a trombectomia mecânica surgiu como uma alternativa potencial, ao evitar o uso de fibrinolíticos, embora com evidência ainda limitada em termos de resultados clínicos duros. Por isso, realizou-se uma revisão sistemática e metanálise para comparar a trombectomia mecânica versus a anticoagulação em pacientes com TEP de risco intermediário. 

O desfecho primário foi a mortalidade por todas as causas (intra-hospitalar e em seguimento de 30 dias), enquanto os secundários incluíram a duração da internação hospitalar e da estadia na unidade de terapia intensiva (UTI). Foram incluídos 7 estudos (1 randomizado e 6 observacionais), com um total de 2.699 pacientes: 1.362 (50,5%) tratados com trombectomia mecânica e 1.337 (49,5%) com anticoagulação.

A população incluiu tanto pacientes com TEP de risco intermediário em geral quanto subgrupos de risco intermediário-alto ou TEP submassivo, refletindo um conjunto de pacientes com disfunção ventricular direita e/ou injúria miocárdica. Na prática, a indicação de trombectomia esteve majoritariamente vinculada a pacientes com maior carga trombótica ou risco de deterioração hemodinâmica, frequentemente em contextos nos quais a trombólise não era desejável (por risco hemorrágico ou decisão clínica), mais do que a uma seleção homogênea e protocolizada. Os dispositivos utilizados incluíram sistemas de aspiração e trombectomia de grande calibre (FlowTriever, Indigo, Lightning), enquanto no grupo controle foram empregadas heparinas de baixo peso molecular ou não fracionada. 

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No tocante aos resultados, a trombectomia mecânica se associou a uma redução significativa da mortalidade em 30 dias (OR: 0,09; IC de 95%: 0,02–0,41; p = 0,002), o que implica uma redução relativa muito acentuada (de aproximadamente 91%), embora baseada em eventos pouco frequentes, motivo pelo qual, em termos absolutos, a diferenças é baixa. Não foram observadas diferenças significativas na mortalidade intra-hospitalar (OR: 0,62; IC de 95%: 0,19–2,03; p = 0,29). Tampouco se evidenciaram diferenças na duração da internação hospitalar (diferença média -1,85 dias; IC de 95%: -4,60 a 0,89; p = 0,13) nem na estadia na UTI (diferença média -0,48 dias; IC de 95%: -2,62 a 1,67; p = 0,53), com alta heterogeneidade nesses desfechos. 

Trombectomia mecânica em TEP de risco intermediário: redução da mortalidade em 30 dias sem impacto em outros desfechos

Em síntese, em pacientes com TEP de risco intermediário, a trombectomia mecânica se associa a uma menor mortalidade em 30 dias em comparação com a anticoagulação, sem impacto significativo na mortalidade intra-hospitalar nem na duração da internação ou na estadia na UTI. Entretanto, os achados aqui apresentados baseiam-se sobretudo em estudos observacionais, com potencial viés de seleção e baixo número de eventos, motivo pelo qual devem ser interpretados com cautela. Os resultados reforçam a necessidade de ensaios clínicos randomizados de maior magnitude que permitam definir de maneira mais precisa o papel da trombectomia em populações similares. 

Título Original: Mechanical Thrombectomy Versus Anticoagulation in Intermediate-Risk Pulmonary Embolism: A Systematic Review and Meta-Analysis.