Los beneficios de los stents farmacológicos (DES) de 2ª generación están siendo comparados con la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) en busca de lograr una revascularización segura, eficaz, menos invasiva y lo más completa posible. Como antecedentes en el SYNTAX, la trombosis intrastent (TS) con el Taxus alcanzó un 25% de los eventos en el grupo de angioplastia (ATC), por lo que la aparición de los DES de 2ª generación con su mayor seguridad y menores eventos isquémicos, dio nuevas esperanzas a esta terapéutica.
El BEST es un estudio randomizado, de no inferioridad, que comparó 448 pacientes asignados a ATC vs 442 asignados a CRM. Se incluyeron pacientes con al menos 2 lesiones severas (>50%) en vasos distintos. Se excluyeron pacientes con enfermedad severa del TCI.
El endpoint primerio fue un compuesto de muerte, infarto de miocardio (IM) o revascularización del vaso tratado a los 2 años de la randomización. Endpoints secundarios fueron uno compuesto de seguridad (muerte, IM, stroke o cualquier nueva revascularización), además de los componentes del primario individualizados, trombosis intrastent y sangrado mayor o fatal.
El endpoint primario a 2 años fue similar (ATC 11% vs CRM 7.9%) pero a los 4.6 años ocurrió más frecuentemente en ATC (ATC 15.3% vs CRM 10.6%, HR 1.47; 95% IC, 1.01 a 2.13; p=0.04) y más significativamente en diabéticos (ATC 19.2% vs CRM 9.1%, p=0.007). El endpoint secundario compuesto fue ATC 19.9% vs CRM 13.3% (p=0.01), atribuido claramente a mayor necesidad de nueva revascularización de cualquier tipo en el grupo ATC (11.0% vs 5.4%, p=0.003). No hubo diferencias significativas en el endpoint secundario de seguridad aunque hubo mayor IM espontáneo en ATC 4.3% vs CRM 1.6% (p = 0.02) mientras que el sangrado mayor favoreció al grupo ATC (6.8% vs 29.9%, p<0.001). La TS ocurrió en 7 pacientes (1.6%) uno de los cuales falleció.
Conclusión
No se demostró la no-inferioridad de la angioplastia a múltiples vasos con stents farmacológicos de 2° generación vs cirugía de revascularización miocárdica por mayor tasa de eventos combinados con angioplastia.
Comentario editorial
Se trata de un trabajo con limitada aplicabilidad a la práctica clínica habitual con varios sesgos debido a los criterios utilizados para revascularizar, enrolamiento limitado (20% de los pacientes inicialmente tamizados) y finalización prematura del mismo en parte por los resultados del FAME y al uso más difundido del FFR. Se estudiaron exclusivamente pacientes asiáticos, hubo mayor cantidad de pacientes con coronariografía de rutina en el grupo de ATC vs CRM (11% vs 3.6%; p<0.001) y además la revascularización completa se alcanzó más frecuentemente en el grupo CRM vs el ATC (71.5% vs 50.9%, p<0.001). Es de destacar que no hubo diferencias significativas en cuanto a la necesidad de nueva revascularización de la lesión tratada sino más bien del vaso tratado y aparición de nuevas lesiones.
Gentileza de los Dres. Santiago Alonso y Pablo Vazquez.
Centro Cardiológico Americano. Sanatorio Americano.
Montevideo, Uruguay.
Dres. Santiago Alonso – Pablo Vazquez.
Título original: Trial of Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for Coronary Disease. The BEST Trial.
Referencia: Seung-Jung Park, M.D., Ph.D., Jung-Min Ahn, M.D., Young-Hak Kim, M.D. et al. N Engl J Med 2015; 372:1204-1212 March 26, 2015.