Título original: Impact of ejection fraction and aortic valve gradient on outcomes of transcatheter aortic valve replacement.
Referência: Baron SJ et al. J Am Coll Cardiol. 2016;67:2349-2358.
O gradiente baixo e a disfunção ventricular são frequente nos pacientes com estenose aórtica severa que recebem implante percutâneo da válvula aórtica (TAVI), mas só o baixo gradiente se associa a pior prognóstico no primeiro ano de segmento de acordo com o registro Transcatheter Valve Tharapy (TVT), recentemente publicado.
Os achados deste registro sugerem que o baixo gradiente nos pacientes com estenose aórtica é um fator importante a considerar na avaliação de risco/benefício já que dito fator tem um impacto significativo no prognóstico, diferentemente do que ocorre com a baixa fração de ejeção, que não parece ser um fator tão relevante.
Para além do mencionado, nenhum dos fatores, por separado ou combinados, parecem ser suficiente razão para descartar um paciente do tratamento.
Os pacientes com severa disfunção ventricular e baixo gradiente têm uma mortalidade anual de 33% com TAVI, que é mais baixa que a mortalidade de 50% observada nos pacientes com as mesmas características submetidos a tratamento médico no PARTNER B.
Este trabalho avaliou os dados de 11.292 que receberam TAVI entre 2011 e 2014 e foram incluídos no registro TVT (Society of Thoracic Surgeons/American College of Cardiology).
Os pacientes foram divididos em três grupos, de acordo com a função ventricular.
- Disfunção severa (< 30%).
- Disfunção leve a moderada (30-50%).
- Preservada (> 50%).
O gradiente ventricular foi considerado baixo (< 40 mmHg) ou alto (≥40 mmHg). O gradiente médio foi mais baixo nos pacientes com disfunção ventricular severa. A função ventricular foi pior nos pacientes com baixo gradiente.
Resultados:
- Os pacientes com disfunção ventricular e baixo gradiente tiveram internações pós-intervenção mais prolongadas e tenderam a uma mortalidade hospitalar mais elevada. No primeiro ano de seguimento ambos os fatores se associaram a um maior risco de morte e insuficiência cardíaca.
- Os pacientes com função ventricular preservada e alto gradiente tiveram melhor prognóstico no primeiro ano de seguimento (23,6% de mortalidade e 11,2% de insuficiência cardíaca) comparando-se com os pacientes com disfunção ventricular e baixo gradiente cujo prognóstico foi muito pior (33,1% e 23,6%, respectivamente).
- Na análise multivariada, somente o baixo gradiente se relacionou com uma maior mortalidade (HR 1,21; IC 95% 1,11-1,32) e insuficiência cardíaca recorrente (HR 1,52; IC 95% 1,36-1,69). A relação entre estes eventos e a disfunção ventricular não foi significativa após o ajuste.
Comentário editorial
A maior fortaleza deste trabalho foi o grande número de pacientes do mundo real. A limitação foi o fato de não ter existido um “core lab” para adjudicar os eventos, o que implica a falta de um grupo de controle e de dados ecocardiográficos.
A informação acerca do gradiente, da área valvular, do fluxo e fração de ejeção deveriam ser integrados sistematicamente na estratificação do risco dos pacientes com estenose aórtica severa.
