Título original: Impact of ejection fraction and aortic valve gradient on outcomes of transcatheter aortic valve replacement.
Referencia: Baron SJ et al. J Am Coll Cardiol. 2016;67:2349-2358.
El gradiente bajo y la disfunción ventricular son frecuentes en los pacientes con estenosis aórtica severa que reciben reemplazo valvular aórtico por catéter (TAVI) pero sólo el bajo gradiente se asocia a peor pronóstico al año según el registro Transcatheter Valve Therapy (TVT) recientemente publicado.
Los hallazgos de este registro sugieren que el bajo gradiente en los pacientes con estenosis aórtica es un factor importante a considerar en la evaluación de riesgo/beneficio ya que tiene un impacto importante en el pronóstico, a diferencia de lo que ocurre con la baja fracción de eyección que no parece ser un factor tan importante.
Más allá de esto, ninguno de los dos factores, por separado o combinados, parecen ser suficiente razón para descartar a un paciente de tratamiento.
Los pacientes con severa disfunción ventricular y además bajo gradiente tienen una mortalidad del 33% al año con TAVI, que es más baja que el 50% de mortalidad observado en los pacientes con estas características manejados con tratamiento médico en el PARTNER B.
Este trabajo evaluó los datos de 11292 que recibieron TAVI entre el 2011 y el 2014 y fueron incluidos en el registro TVT (Society of Thoracic Surgeons/American College of Cardiology).
Se dividieron los pacientes en tres grupos de acuerdo a la función ventricular:
- Severa disfunción (<30%).
- Disfunción leve a moderada (30-50%).
- Preservada (>50%).
El gradiente ventricular se consideró como bajo (<40 mmHg) o alto (≥40 mmHg). El gradiente medio fue más bajo en los pacientes con disfunción ventricular severa. La función ventricular fue peor en los pacientes con bajo gradiente.
Resultados:
- Los pacientes con disfunción ventricular y bajo gradiente tuvieron internaciones más prolongadas post procedimiento y tendieron a una mortalidad hospitalaria más elevada. Al año de seguimiento, ambos factores se asociaron con un mayor riesgo de muerte e insuficiencia cardíaca.
- Los pacientes con función ventricular preservada y alto gradiente tuvieron mejor pronóstico al año (23.6% de mortalidad y 11.2% de insuficiencia cardíaca) comparado con aquellos con disfunción ventricular y bajo gradiente cuyo pronóstico fue mucho peor (33.1% y 23.6%, respectivamente).
- En el análisis multivariado, solo el bajo gradiente estuvo relacionado con una mayor mortalidad (HR 1.21; IC 95% 1.11-1.32) e insuficiencia cardíaca recurrente (HR 1.52; IC 95% 1.36-1.69). La relación entre estos eventos y la disfunción ventricular no fue significativa luego del ajuste.
Comentario editorial
La mayor fortaleza de este trabajo fue el gran número de pacientes del mundo real con la limitación de que no existió un “core lab” para adjudicar los eventos, faltaron datos ecocardiográficos y por supuesto faltó un grupo control.
La información acerca del gradiente, área valvular, flujo y fracción de eyección deberían ser integrados sistemáticamente en la estratificación de riesgo de los pacientes con estenosis aórtica severa.