Gentileza do Dr. Carlos Fava.
O acesso femoral é, sem dúvida, a primeira opção para o implante percutâneo da valva aórtica (TAVI). Contudo, enfrentamo-nos com um grupo cada vez maior de pessoas nas quais esse acesso não é possível, motivo pelo qual devemos buscar acessos alternativos.
Foram incluídos 174 pacientes entre 2009 e 2014 que receberam TAVI e que não eram candidatos para que o procedimento fosse realizado por acesso femoral. Utilizou-se o acesso carotídeo como alternativa. Em 122 pacientes o implante foi feito sob anestesia geral e em 52 utilizou-se uma estratégia minimamente invasiva com anestesia local e sedação.
As populações foram similares, com uma média de idade de 80,5 anos e um STS de mortalidade 8,4%. Os pacientes que receberam uma estratégia minimamente invasiva apresentaram mais doença coronariana e cirurgia de revascularização prévia. A anestesia geral foi mais utilizada nos primeiros anos da experiência.
O acesso carotídeo foi bem-sucedido em todos os pacientes, a valva mais utilizada foi a CoreValve (78,9%), seguida pela SAPIENS XT (16,6%) e pela Lotus (1,1%).
Não houve complicações vasculares maiores, 18,9% dos pacientes requereram marca-passo definitivo e a presença de nova fibrilação atrial foi de 8,6%, independentemente do tipo de anestesia.
Não houve diferenças em morte e em morte cardíaca em 30 dias e em um ano com relação ao tipo de anestesia utilizada (7,3% vs. 7,6% e 13,9% vs. 9,6%, anestesia geral vs. anestesia local, respectivamente).
Em 30 dias, o desfecho de eficácia foi de 85,2% para anestesia geral vs. 94,2% para anestesia local (p = 0,09) e o desfecho de segurança foi de 77,8% vs. 86,5%, respectivamente (p = ns).
No grupo de anestesia geral foram observados 10 eventos cerebrovasculares (5,7%): 4 AVC (2,2%) e 6 acidentes isquêmicos transitórios (3,4%). Não foram observados eventos cerebrovasculares no grupo minimamente invasivo (p < 0,001).
Não houve diferenças na performance valvar avaliada por ecocardiografia.
Conclusão
O acesso carotídeo para o implante percutâneo da valva aórtica é factível tanto com a utilização de anestesia geral quanto com a utilização de anestesia local. Houve uma maior taxa de AVC periprocedimento nos que receberam anestesia geral.
Comentário editorial
Esta série com um número significativo de pacientes demonstra que o acesso carotídeo é uma alternativa viável quando não é possível utilizar o acesso femoral.
Provavelmente a maior taxa de eventos cerebrovasculares se relacione com a curva de aprendizagem, já que a anestesia geral foi utilizada frequentemente no início da série. Porém, devemos levar em consideração o fato de nem todos os pacientes serem candidatos à estratégia minimamente invasiva.
É necessário continuar investigando qual é o melhor acesso quando o femoral não é uma opção viável.
Gentileza do Dr. Carlos Fava. Fundação Favaloro, Buenos Aires, Argentina.
Título original: Transcarotid Trancatheter Aortic Valve Replacement. General or Local Anesthesia.
Referência: Nicolas Debry et al. J Am Coll Cardiol Intv 2016;9:2113-20.
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