Gentileza del Dr. Carlos Fava.
El acceso femoral es de primera elección para el reemplazo valvular aórtico por catéter (TAVI), pero nos enfrentamos a un grupo cada vez mayor de personas en el que este acceso no es posible, y por eso se debe buscar accesos alternativos.
Se incluyeron 174 pacientes entre 2009 y 2014 que recibieron TAVI y que no eran candidatos para que este fuese realizado por acceso femoral. Se utilizó el acceso carotídeo como alternativa. En 122 se realizó bajo anestesia general y en 52 con una estrategia mínimamente invasiva con anestesia local y sedación.
Las poblaciones fueron similares, con una edad media de 80.5 años y un STS de mortalidad del 8.4%. Los que recibieron una estrategia mínimamente invasiva presentaron más enfermedad coronaria y cirugía de revascularización previa. La anestesia general fue más utilizada en los primeros años de la experiencia.
El acceso carotídeo fue exitoso en todos los pacientes, la válvula más utilizada fue CoreValve (78.9%), seguida por SAPIENS XT (16.6%) y Lotus (1.1%).
No hubo complicaciones vasculares mayores, el 18.9% requirió marcapasos definitivo y la presencia de nueva fibrilación auricular fue del 8.6%, independientemente del tipo de anestesia.
No hubo diferencias en muerte y en muerte cardíaca a 30 días y al año con respecto al tipo de anestesia utilizada (7.3% vs. 7.6% y 13.9% vs. 9.6% anestesia general vs. anestesia local, respectivamente).
A 30 días, el punto final de eficacia fue de 85.2% para anestesia general vs. 94.2% para anestesia local (p=0.09) y el punto final de seguridad fue de 77.8% vs. 86.5%, respectivamente (p=ns).
En el grupo de anestesia general se observaron 10 eventos cerebrovasculares (5.7%): 4 strokes (2.2%) y 6 accidentes isquémicos transitorios (3.4%). No se observaron eventos cerebrovasculares en el grupo mínimamente invasivo (p<0.001).
No hubo diferencias en la performance valvular evaluada por ecocardiografía.
Conclusión
El acceso carotídeo para el reemplazo valvular aórtico por catéter es factible utilizando tanto anestesia general como anestesia local. Hubo una mayor tasa de stroke peri-procedimiento en los que recibieron anestesia general.
Comentario editorial
Esta serie con un número importante de pacientes demuestra que el acceso carotídeo es una alternativa viable cuando no es posible el acceso femoral.
Quizás, la mayor tasa de eventos cerebrovasculares estuvo relacionada con la curva de aprendizaje ya que la anestesia general fue utilizada frecuentemente al inicio de la serie, pero debemos tener en cuenta que no todos son candidatos a la estrategia mínimamente invasiva.
Es necesario seguir investigando cual sería el mejor acceso cuando no está disponible el femoral.
Gentileza del Dr. Carlos Fava. Fundación Favaloro, Buenos Aires, Argentina.
Título original: Transcarotid Trancatheter Aortic Valve Replacement. General or Local Anesthesia.
Referencia: Nicolas Debry et al. J Am Coll Cardiol Intv 2016;9:2113-20.
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