El objetivo de este trabajo fue comparar a la bivalirudina con la heparina en pacientes que ingresan cursando un infarto agudo de miocardio con supradesnivel del segmento ST y tratados con angioplastia primaria por acceso radial.
Tanto la bivalirudina como el acceso radial son estrategias que tienen como objetivo principal disminuir las complicaciones hemorrágicas en pacientes cursando un síndrome coronario agudo. Sin embargo, el beneficio de usarlas combinadas no está claro. Si bien ambos tienen el mismo objetivo, el acceso radial solo puede disminuir el sangrado relacionado al acceso, a diferencia de la bivalirudina, que tiene el potencial de disminuir cualquier sangrado. De todos los sangrados, aproximadamente el 40% se relacionan al acceso y el resto a otros sitios, como por ejemplo el aparato digestivo.
Estudios recientes que evaluaron la angioplastia primaria por acceso radial no mostraron que la bivalirudina sea superior a la heparina.
En este trabajo se evaluaron 67.368 pacientes del registro “National Cardiovascular Data Cath PCI”, de los cuales 29.660 recibieron bivalirudina y 37.708 heparina. Luego de ajustar por múltiples variables, el OR para el end point combinado de muerte, infarto o stroke para bivalirudina vs heparina fue de 0.95 (IC 95% 0.87 a 1.05; p=0.152), y el OR para stent trombosis fue del 2.11 (IC 95% 1.73 a 2.57), lo cual es el doble de chances de stent trombosis con bivalirudina.
La tasa de sangrado mayor resultó similar entre los dos grupos.
Conclusión
Para pacientes que reciben angioplastia primaria por acceso radial y son anticoagulados con heparina vs bivalirudina no se observaron diferencias en cuanto a muerte, infarto o stroke entre ambas drogas.
Comentario editorial
Con todas las limitaciones que pueden tener los registros frente a estudios randomizados, este trabajo de alguna manera cierra la pregunta que varios trabajos más pequeños y meta análisis venían anticipando: no tiene sentido combinar acceso radial y la bivalirudina.
El acceso radial anula casi la mitad del beneficio potencial que tiene la bivalirudina en cuanto a sangrado (el relacionado al acceso), y si bien -en teoría- todavía quedaría margen (por ejemplo, los sangrados digestivos), este estudio con más de 67.000 pacientes no lo pudo demostrar.
Este trabajo solo tenía pacientes con acceso radial, pero otros que tuvieron la posibilidad de combinar ambos accesos y ambas drogas (como por ejemplo el de George S. Mina publicado en J Am Coll Cardiol Intv. 2016) también llegaron a conclusiones muy interesantes. No solo el acceso radial anula el beneficio de la bivalirudina, sino que ésta última también anula el beneficio del acceso radial.
Esto, que parece un juego de palabras, se podría traducir de la siguiente manera: en pacientes agudos, si se va a utilizar acceso radial, la anticoagulación con heparina es suficiente; en cambio, si se va a utilizar acceso femoral, la bivalirudina es superior.
Título original: Intervention for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Via Radial Access, Anticoagulated With Bivalirudin Versus Heparin. A Report From the National Cardiovascular Data.
Referencia: Ion S. Jovin et al. J Am Coll Cardiol Intv 2017, epub ahead of print.
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