No está claro si el acceso radial, comparado con el femoral, tiene un riesgo diferente de insuficiencia renal aguda post procedimiento en pacientes que ingresan cursando un síndrome coronario agudo. Históricamente se ha dicho (aunque sin ninguna evidencia) que dada la mayor dificultad del acceso radial se requeriría más tiempo de fluoroscopía y más volumen de contraste. Y esto último, eventualmente, se asociaría a un mayor riesgo de insuficiencia renal peri procedimiento. El presente estudio viene a desmitificar la histórica asociación entre el acceso radial y la mayor incidencia de insuficiencia renal aguda.
Este trabajo, basado en el estudio MATRIX-Access (Minimizing Adverse Haemorrhagic Events by Transradial Access Site and Systemic Implementation of Angiox), evaluó la incidencia de la insuficiencia renal aguda en pacientes cursando un síndrome coronario agudo.
De los 8.404 pacientes del estudio, 194 (2.3%) fueron excluidos por no contar con los valores previos de creatinina o encontrarse en diálisis.
El end point primario del AKI-MATRIX fue la insuficiencia renal aguda (IRA), definida como un aumento absoluto (>0.5 mg/dl) o relativo (>25%) del valor basal de creatinina.
Se objetivó IRA en 634 pacientes de los que recibieron acceso radial (15.4%) y 712 (17.4%) en el caso de los que recibieron acceso femoral (OR: 0.87; IC 95%: 0.77 a 0.98; p=0.0181).
El criterio de aumento relativo (>25%) se observó en 633 pacientes con acceso radial (15.4%) vs 710 pacientes (17.3%) con acceso femoral (p=0.0195). El criterio absoluto (>0.5 de aumento de la creatinina basal) ocurrió en 175 pacientes del grupo radial (4.3%) vs 223 del grupo femoral (5.4%), siendo nuevamente una diferencia significativa a favor del acceso radial (p=0.0131).
Utilizando el criterio del Kidney Disease Improving Global Outcomes, la insuficiencia renal fue 3 veces menos frecuente con el acceso radial que con el femoral.
Se requirió diálisis en 6 pacientes del grupo radial (0.15%) y en 14 (0.34%) del grupo femoral (p=0.081).
El análisis estratificado mostró un mayor beneficio con el acceso radial en aquellos pacientes que presentaban un mayor riesgo basal de IRA.
Conclusión
En pacientes cursando un síndrome coronario agudo (con o sin supradesnivel del ST) que reciben un manejo invasivo, el acceso radial se asoció con una reducción del riesgo de insuficiencia renal aguda comparado con el acceso femoral.
Comentario editorial
El estudio AKI-MATRIX es el primero de los grandes estudios randomizados en tener pre-especificado un análisis prospectivo de la ocurrencia de insuficiencia renal en relación al acceso arterial utilizado para el procedimiento.
Cuando se analizan los grados de insuficiencia renal, los estadíos 1 y 2 resultaron similares entre ambos accesos, pero en el estadío 3, en cambio, la misma se redujo un 40% con el acceso radial.
La prevalencia de insuficiencia renal ha variado mucho entre los estudios, básicamente debido a la diferencia en la definición y a las diferencias entre las poblaciones estudiadas.
De todas formas, parece claro que incluso pequeños incrementos de la creatinina basal se asocian a morbilidad y mortalidad, tanto a corto como a largo plazo.
La hidratación previa con solución salina es la única medida clase I en pacientes con moderado o alto riesgo de insuficiencia renal que requieren un cateterismo. El problema es que en los pacientes con un infarto en curso esto ya no es posible, por lo que minimizar el volumen de contraste es primordial.
Algunas drogas como las estatinas podrían disminuir el riesgo de insuficiencia y otras aumentarlo, como los inhibidores del eje renina-angiotensina y los diuréticos.
Finalmente, nos queda encontrar una explicación por la que el acceso radial disminuya el riesgo de insuficiencia renal, siendo que el volumen medio de contraste utilizado fue idéntico entre ambos accesos. Una posibilidad es que el paso de las guías y los catéteres por la aorta abdominal pudieran producir microembolias en las arterias renales que se evitarían con el acceso radial.
Título original: Acute Kidney Injury After Radial or Femoral Access for Invasive Acute Coronary Syndrome Management. AKI-MATRIX.
Referencia: Giuseppe Andò et al. J Am Coll Cardiol. 2017 May 11. Epub ahead of print.
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