Menos volume, mais mortalidade: devemos nos preocupar?

Gentileza do Dr. Agustín Vecchia.

Em geral, os guias recomendam um número de procedimentos anuais que se estima como suficiente para manter a experiência dos operadores em níveis aceitavelmente seguros. Embora se trate de um número arbitrário, as aptidões dos operadores variam consideravelmente. Em mais de uma publicação foi relacionado de maneira inversamente proporcional o volume de procedimentos realizados pelos operadores com os desfechos dos procedimentos que realizam.

O presente trabalho incorporou 10.496 operadores do National Cardiovascular Data Registry com um total de 3.747.866 PCIs e dividiu-os de acordo com o volume em: baixo volume (< 50 PCIs por ano), volume médio (de 50 a 100 PCIs por ano) e alto volume (> 100 PCIs por ano). Foram determinados de maneira ajustada para cada grupo os desfechos intra-hospitalares e a mortalidade.

A média de PCIs realizadas por ano para todo o grupo foi de 59; 44% dos operadores realizaram menos de 50 procedimentos por ano. Os operadores de baixo volume que ademais trabalhavam em hospitais de baixo volume realizaram com maior frequência procedimentos de emergência e angioplastias primárias que aqueles com maior volume. A mortalidade intra-hospitalar não ajustada foi de 1,86% para os operadores de baixo volume, de 1,73% para operadores de volume médio e de 1,48% para os operadores de alto volume. O risco ajustado de mortalidade intra-hospitalar foi maior naqueles procedimentos realizados por operadores de volume baixo e médio (OR ajustada para baixo vs. alto: 1,16; OR ajustada para médio vs. alto: 1,05). Também foi maior o risco de nova diálise pós-PCI. Em sangramento não foram observadas diferenças.

Os autores concluem que muitos dos operadores dos Estados Unidos estão realizando menos procedimentos do que o recomendado pelos guias de prática, e que, apesar de as diferenças em risco absoluto serem pequenas e poderem ser parcialmente explicadas por variáveis não medidas, mantém-se uma relação inversamente proporcional entre o volume do operador e a mortalidade intra-hospitalar que persiste para além das análises multivariadas ajustadas.

Comentário editorial

O presente trabalho sobre uma população muito numerosa estudada entre os anos 2009 e 2015 apresenta muitos dados interessantes que excedem as possibilidades de serem traduzidos neste comentário, mas merecem ser lidos no trabalho original; exemplo disso são a baixa taxa de utilização da via radial, mais de um quarto dos pacientes tratados com stents convencionais, uma alta taxa de utilização de bivalirudina, etc.

Quanto ao tema central, embora as diferenças absolutas sejam muito pequenas, consolida-se o conceito da relação inversamente proporcional entre volume e mortalidade. Em síntese, se um operador perde 50 casos em um ano, sua mortalidade aumenta relativamente em 4%. No entanto, mesmo sabendo que o volume do operador e o volume do centro são dois parâmetros importantes, atualmente a complexidade que alcançou nossa prática obriga a adotar um enfoque mais holístico na hora de avaliar os operadores.

Gentileza do Dr. Agustín Vecchia.

Título original: Outcomes of PCI in Relation to Procedural Characteristics and Operator Volumes in the United States.

Referência: 10.1016/j.jacc.2017.04.032.

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