Gentileza do Dr. Carlos Fava.
A estenose aórtica pode se apresentar com diferentes padrões hemodinâmicos, como por exemplo o baixo fluxo e o baixo gradiente com função ventricular conservada ou deteriorada. No entanto, a evidência de sua evolução nos diferentes padrões hemodinâmicos no TAVI é limitada.
No presente estudo realizou-se uma análise retrospectiva de 368 pacientes que receberam TAVI. A população foi dividida em 4 grupos:
- Fração de ejeção normal e alto gradiente (FEN-AG):fração de ejeção (FE) ≥ 50%, vmax ≥ 4 m/s ou Pmean ≥ 40 mmHg e área valvar aórtica (AVA) ≤ 1 cm2 ou AVA indexada ≤ 0,6 cm2/m2.
- Baixo fluxo e baixo gradiente paradoxal (BF-BGP):FE ≥ 50%, vmax ≤ 4 m/s ou Pmean ≤ 40 mmHg, AVA ≤ 1 cm2 ou AVA indexada ≤ 0,6 cm2/m2 e índice de volume sistólico < 35 ml/m2.
- Baixa FE e alto gradiente (BFE-AG):FE < 50%, vmax ≥4 m/s ou Pmean ≥ 40 mmHg e área valvar aórtica (AVA) ≤ 1 cm2 ou AVA indexada ≤ 0,6 cm/m2.
- Baixa FE e baixo gradiente (BFE-BG):FE < 50%, vmax < 4 m/s ou Pmean < 40 mmHg e área valvar aórtica (AVA) ≤1 cm2 ou AVA indexada ≤ 0,6 cm/m2
Dos 368 pacientes, 147 ficaram incluídos no grupo FEN-AG (37%), 63 ficaram no grupo BFE-AG (16%), 77 ficaram no grupo BFE-BGP (19%) e 81 ficaram no grupo BFE-BG (20%).
A idade média foi de 82 anos (com maior proporção de mulheres). Os pacientes que apresentaram FEN-AG foram “mais saudáveis”, enquanto que os outros três grupos exibiram mais comorbidades e escores de risco cirúrgico mais altos (especialmente os de BFE-BG).
Leia também: “A estenose aórtica com baixo gradiente não melhora com TAVI”.
Não houve diferenças no procedimento nem no tipo de anestesia. Os tempos de procedimento, fluoroscopia e a quantidade de contraste foram similares.
A mortalidade hospitalar dentro dos 30 dias foi menor nos pacientes que apresentaram FEN-AG e maior no grupo BFE-BG (8,2% FEN-AG, 17% BFE-BGP, 13% BFE-AG e 24% BFE-BG, p = 0,01). Além disso, o grupo de BFE-BG necessitou de maneira mais frequente RCP, assistência respiratória mecânica e maior estadia hospitalar. A fração de ejeção de ventrículo esquerdo se incrementou nos dois grupos que a tinham diminuída antes do TAVI.
A mortalidade global em um ano foi de 26%, sendo mais baixa no grupo FEN-AG (14,3% FEN-AG, 31,2% BF-BGP, 22,2% BFE-AG e 43,2% BFE-BG; p =< 0,0001).
Leia também: “TAVR em estenose aórtica com LOTUS”
Em 5 anos a mortalidade por qualquer causa, a mortalidade cardíaca, reinternações e MACCE foram maiores nos grupos BFE-BG, BFE-AG e BFE-BGP.
Na análise multivariada a BFE-BG emerge como preditor de alto risco de mortalidade por qualquer causa, mortalidade cardiovascular e MACCE. O mesmo não é válido para a fração de ejeção basal nem para o índice de volume sistólico < 35 ml/m2.
Conclusão
Os achados acima relatados sugerem que a avaliação exclusiva da fração de ejeção do ventrículo esquerdo para predizer a evolução após o TAVI é inadequada. É o subtipo da estenose aórtica definida nos guias que determina a evolução.
Comentário
Esta análise mostra que devemos começar a classificar os pacientes para os quais indicamos TAVI não só utilizando a fração de ejeção – que é um número relativo (com as limitações que isso representa) – mas de acordo com outros fatores hemodinâmicos.
Embora seja verdade que os pacientes que exibiram BFE-BG foram o grupo com mais comorbidades, deterioro da função renal e escores de risco mais altos, os outros dois grupos (comparados com o segmento FEN-AG) apresentaram uma mortalidade global e cardíaca mais alta, especialmente o de BF-BGP.
Por isso é importante começar a avaliar a função ventricular com o índice de volume sistólico e analisar as condições hemodinâmicas. Isso permite, por um lado, predizer com muito mais exatidão a fração ventricular e, por outro, tratar os pacientes antes da queda da fração de ejeção.
Gentileza do Dr. Carlos Fava.
Título Original: Long-term outcomes after TAVI in patients with different types of aortic stenosis: the conundrum of low, low gradient and low ejection fraction.
Referência: Miriam Puls, et al. EuroIntervention 2017;13:286-293
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