Gentileza do Dr. Carlos Fava.

A estenose aórtica pode se apresentar com diferentes padrões hemodinâmicos, como por exemplo o baixo fluxo e o baixo gradiente com função ventricular conservada ou deteriorada. No entanto, a evidência de sua evolução nos diferentes padrões hemodinâmicos no TAVI é limitada.

No presente estudo realizou-se uma análise retrospectiva de 368 pacientes que receberam TAVI. A população foi dividida em 4 grupos:

1. Fração de ejeção normal e alto gradiente (FEN-AG):fração de ejeção (FE) ≥ 50%, v_max ≥ 4 m/s ou P_mean ≥ 40 mmHg e área valvar aórtica (AVA) ≤ 1 cm² ou AVA indexada ≤ 0,6 cm²/m².
2. Baixo fluxo e baixo gradiente paradoxal (BF-BGP):FE ≥ 50%, v_max ≤ 4 m/s ou P_mean ≤ 40 mmHg, AVA ≤ 1 cm² ou AVA indexada ≤ 0,6 cm²/m² e índice de volume sistólico < 35 ml/m².
3. Baixa FE e alto gradiente (BFE-AG):FE < 50%, v_max ≥4 m/s ou P_mean ≥ 40 mmHg e área valvar aórtica (AVA) ≤ 1 cm² ou AVA indexada ≤ 0,6 cm/m².
4. Baixa FE e baixo gradiente (BFE-BG):FE < 50%, v_max < 4 m/s ou P_mean < 40 mmHg e área valvar aórtica (AVA) ≤1 cm² ou AVA indexada ≤ 0,6 cm/m²

Dos 368 pacientes, 147 ficaram incluídos no grupo FEN-AG (37%), 63 ficaram no grupo BFE-AG (16%), 77 ficaram no grupo BFE-BGP (19%) e 81 ficaram no grupo BFE-BG (20%).

A idade média foi de 82 anos (com maior proporção de mulheres). Os pacientes que apresentaram FEN-AG foram “mais saudáveis”, enquanto que os outros três grupos exibiram mais comorbidades e escores de risco cirúrgico mais altos (especialmente os de BFE-BG).

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Não houve diferenças no procedimento nem no tipo de anestesia. Os tempos de procedimento, fluoroscopia e a quantidade de contraste foram similares.

A mortalidade hospitalar dentro dos 30 dias foi menor nos pacientes que apresentaram FEN-AG e maior no grupo BFE-BG (8,2% FEN-AG, 17% BFE-BGP, 13% BFE-AG e 24% BFE-BG, p = 0,01). Além disso, o grupo de BFE-BG necessitou de maneira mais frequente RCP, assistência respiratória mecânica e maior estadia hospitalar. A fração de ejeção de ventrículo esquerdo se incrementou nos dois grupos que a tinham diminuída antes do TAVI.

A mortalidade global em um ano foi de 26%, sendo mais baixa no grupo FEN-AG (14,3% FEN-AG, 31,2% BF-BGP, 22,2% BFE-AG e 43,2% BFE-BG; p =< 0,0001).

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Em 5 anos a mortalidade por qualquer causa, a mortalidade cardíaca, reinternações e MACCE foram maiores nos grupos BFE-BG, BFE-AG e BFE-BGP.

Na análise multivariada a BFE-BG emerge como preditor de alto risco de mortalidade por qualquer causa, mortalidade cardiovascular e MACCE. O mesmo não é válido para a fração de ejeção basal nem para o índice de volume sistólico < 35 ml/m².

Conclusão

Os achados acima relatados sugerem que a avaliação exclusiva da fração de ejeção do ventrículo esquerdo para predizer a evolução após o TAVI é inadequada. É o subtipo da estenose aórtica definida nos guias que determina a evolução.

Comentário

Esta análise mostra que devemos começar a classificar os pacientes para os quais indicamos TAVI não só utilizando a fração de ejeção – que é um número relativo (com as limitações que isso representa) – mas de acordo com outros fatores hemodinâmicos.

Embora seja verdade que os pacientes que exibiram BFE-BG foram o grupo com mais comorbidades, deterioro da função renal e escores de risco mais altos, os outros dois grupos (comparados com o segmento FEN-AG) apresentaram uma mortalidade global e cardíaca mais alta, especialmente o de BF-BGP.

Por isso é importante começar a avaliar a função ventricular com o índice de volume sistólico e analisar as condições hemodinâmicas. Isso permite, por um lado, predizer com muito mais exatidão a fração ventricular e, por outro, tratar os pacientes antes da queda da fração de ejeção.

Gentileza do Dr. Carlos Fava.

Título Original: Long-term outcomes after TAVI in patients with different types of aortic stenosis: the conundrum of low, low gradient and low ejection fraction.

Referência: Miriam Puls, et al. EuroIntervention 2017;13:286-293   

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