Gentileza del Dr. Carlos Fava.
La estenosis aórtica se puede presentar con diferentes patrones hemodinámicos, como por ejemplo el bajo flujo y el bajo gradiente con función ventricular conservada o deteriorada. Sin embargo, la evidencia de su evolución en los diferentes patrones hemodinámicos en el TAVI es limitada.
En el presente estudio se realizó un análisis retrospectivo de 368 pacientes que recibieron TAVI. La población fue dividida en 4 grupos:
- Fracción de eyección normal y alto gradiente (FEYN-AG): fracción de eyección (FEY) ≥50%, vmax ≥4 m/s o Pmean ≥40 mmHg y área valvular aórtica (AVA) ≤1 cm2 o AVA indexada ≤0.6 cm2/m2.
- Bajo flujo bajo gradiente paradojal (BF-BGP): FEY ≥50%, %, vmax ≤4 m/s o Pmean ≤40 mmHg, AVA ≤1 cm2 o AVA indexada ≤0.6 cm2/m2 e índice de volumen sistólico <35 ml/m2.
- Baja FEY y alto gradiente (BFEY-AG): FEY <50%, vmax ≥4 m/s o Pmean ≥40 mmHg y área valvular aórtica (AVA) ≤1 cm2 o AVA indexada ≤0.6 cm/m2.
- Baja FEY y bajo gradiente (BFEY-BG): FEY <50%, vmax <4 m/s o Pmean <40 mmHg y área valvular aórtica (AVA) ≤1 cm2 o AVA indexada ≤0.6 cm/m2
De los 368 pacientes, 147 quedaron incluidos en el grupo FEYN-AG (37%), 63 en el grupo BFEY-AG (16%), 77 en el BF-BGP (19%) y 81 en el BFEY-BG (20%).
La edad media fue de 82 años (mayormente mujeres). Los que presentaron NFE-AG fueron los “más saludables”, mientras que los otros tres grupos exhibieron más comorbilidades y scores de riesgo quirúrgico más alto (especialmente los de BF-BG).
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No hubo diferencias en el procedimiento ni en el tipo de anestesia. Los tiempos del procedimiento, fluoroscopía y la cantidad de contraste fueron similares.
La mortalidad hospitalaria dentro de los 30 días fue menor en los pacientes que presentaron NFE-AG y mayor en el grupo BFE-BG (8.2% FEYN-AG, 17% BF-BGP, 13% BFE-AG y 24% BFE-BG, p=0.01). Además, el grupo de BFE-BG necesitó de modo más frecuente RCP, asistencia respiratoria mecánica y mayor estadía hospitalaria. La fracción de eyección de ventrículo izquierdo se incrementó ambos grupos que la tenían disminuidas previo al TAVI.
La mortalidad global al año fue del 26%, siendo más baja en el grupo FEYN-AG (14.3% FEY-N, 31.2% BF-BGP, 22.2% BFE-AG y 43.2% BFE-BG p=<0.0001).
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A 5 años la mortalidad de cualquier causa, mortalidad cardíaca, reinternaciones y MACCE fueron mayores en los grupos BFE-BG, BFE-AG y BF-BGP.
En el análisis multivariado emergen como predictores de alto riesgo de mortalidad de cualquier causa y mortalidad cardiovascular y MACCE la BFE-BG. No así la fracción de eyección basal ni el índice de volumen sistólico <35 ml/m2.
Conclusión
Estos hallazgos sugieren que la evaluación exclusiva de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo para predecir la evolución luego del TAVI es inadecuada. Es el subtipo de la estenosis aórtica definida en las guías lo que determina la evolución.
Comentario
Este análisis muestra que debemos comenzar a clasificar a los pacientes a los que les indicamos TAVI no solo utilizando la fracción de eyección -el cual es un número relativo (con las limitaciones que esto representa)- sino de acuerdo a otros factores hemodinámicos.
Si bien es cierto que los pacientes que exhibieron BFE-BG fueron el grupo con más comorbilidades, deterioro de la función renal y scores de riesgo más altos, los otros dos (comparados con el segmento FEYN-AG) presentaron una mortalidad global y cardíaca más alta, especialmente el de BF-BGP.
Por este motivo, es importante comenzar a evaluar la función ventricular con el índice de volumen sistólico y analizar las condiciones hemodinámicas. Esto permite por un lado predecir con mucha más exactitud la función ventricular y, por otro, tratar a los pacientes antes de que caiga la fracción de eyección.
Gentileza del Dr. Carlos Fava.
Título Original: Long-term outcomes after TAVI in patients with different types of aortic stenosis: the conundrum of low low, low gradient and low ejection fraction.
Referencia: Miriam Puls, et al. EuroIntervention 2017;13:286-293
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