A frequência da valva aórtica bicúspide (VAB) é de aproximadamente 1%, mas é fato que a mesma está relacionada com a estenose aórtica severa a partir dos 60 anos.
Embora a cirurgia seja o tratamento de escolha, o TAVI tem sido utilizado com uma indicação “off label” nos pacientes de alto risco.
A VAB apresenta diferenças com a tricúspide devido ao fato de ser mais elíptica, ter uma calcificação assimétrica e maior desigualdade nas valvas. Dito panorama faz com que seja maior o desafio no momento de realizar o TAVI.
Foram incluídos 13 estudos nesta metanálise com um total de 758 pacientes.
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O desfecho de segurança em 30 dias foi definido como a presença de mortalidade por qualquer causa, sangramento que ameaça a vida, injúria renal em estágio 2 ou 3, obstrução coronariana que requeira intervenção, complicação vascular maior ou disfunção valvar que requeira valvoplastia com balão, cirurgia ou nova válvula.
A idade média foi de 77,3 anos, o STS foi 5 e o EurosScorelog foi 16,1%; a área valvar aórtica foi de 0,66 cm2 e o gradiente médio foi de 51 mmHg.
No TAC o índice de elipse do anel foi de 1,24. A valva aórtica bicúspide foi de tipo 0 em 16,1% dos casos, de tipo I em 45,3%, de tipo II em 3,8% e o resto foram indeterminadas ou funcionais.
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O acesso mais utilizado foi o femoral (82%) seguido do transapical, transsubclávio, transaórtico e transcarotídeo.
A válvula mais utilizada foi a Edwards Sapiens (51%) seguida da CoreValve (46%), e em menor frequência da Lotus e da Venus MediTech.
O sucesso do implante foi de 95% (CI 90,2% a 98,5%), a regurgitação paravalvar moderada a severa foi de 12,2% (CI 3,1% a 24,7%) e a presença de complicações maiores (incluindo a ruptura do anel, mal posicionamento valvular e a necessidade de uma segunda válvula) foi muito baixa.
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Em 30 dias a falha do desfecho de segurança foi de 16,6%, a mortalidade foi de 3,6% e a necessidade de marca-passo foi 17,9%.
Foram baixas as taxas de morte cardíaca, sangramento que ameaça a vida e complicações vasculares maiores.
Conclusão
Esta metanálise sugere que o TAVI em pacientes com valvas bicúspides não está associado a maior mortalidade. A incidência de regurgitação paravalvar e a necessidade de marca-passo definitivo é maior comparando-se com as valvas tricúspides que recebem TAVI. Deveríamos colocar na balança estas potenciais complicações sobre o benefício que o TAVI proporciona nas válvulas aórticas bicúspides nos pacientes de alto risco para a cirurgia de implante valvar aórtico.
Comentário
Esta é a maior análise publicada até o momento sobre o tema e demonstra que é factível e seguro realizar TAVI nas valvas bicúspides aórticas (sempre por operadores e grupos treinados), já que não há um aumento de mortalidade ou de AVC em comparação com as valvas tricúspides.
Os aspectos negativos são uma maior necessidade de marca-passo definitivo e mais presença de regurgitação paravalvar moderada/severa. Este último problema pode ter impacto no prognóstico a longo prazo, já que geralmente se trata de pacientes mais jovens.
É provável que com o desenvolvimento de novas válvulas dedicadas a esta anomalia congênita se reduzam a incidência de ambas as complicações, sobretudo se considerarmos o fato de o uso do TAVI estar se estendo rumo a populações mais jovens e de menor risco.
Gentileza do Dr. Carlos Fava.
Título original: Trancatheter aortic valve replacement for stenotic bicuspid aortic valves: Systematic review and meta-analysis of observational studies.
Referência: Gautam Reddy, et al. Catheterization Cardiovasc Interv 2018;91:975-983
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