Cateterismo ou cirurgia para a oclusão da regurgitação paravalvar?

A regurgitação paravalvar ocorre devido a uma aposição incompleta da prótese ao anel nativo com uma frequência de 5% nos pacientes com implante valvar mitral e de 10% naqueles com implante valvar aórtico. Essa complicação representa a disfunção valvar não estrutural mais frequente.

Embora as regurgitações leves possam ser assintomáticas, as moderadas a severas se associam a insuficiência cardíaca, anemia hemolítica e uma mortalidade alta a longo prazo.

A correção cirúrgica das regurgitações está indicada nesses pacientes e associa-se a uma melhor evolução quando comparada ao tratamento conservador.

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A oclusão por cateterismo surgiu como uma alternativa para pacientes com alto risco de reoperação. Na maioria das séries e registros de um só centro o procedimento por cateterismo se associou a uma redução da severidade da regurgitação.

Com os avanços recentes nas técnicas percutâneas (mas também com a redução da mortalidade e da mortalidade da reoperação), hoje não temos evidência para escolher uma ou outra técnica para corrigir uma regurgitação paravalvar de grau severo.

Entre 1994 e 2014 foram incluídos 231 pacientes que receberam correção de uma regurgitação paravalvar de grau severo. Em 151 casos o ajuste se fez mediante uma nova cirurgia e em 80, por cateterismo.

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Utilizou-se propensity score para comparar os dois grupos e determinar o efeito de cada estratégia sobre a mortalidade por qualquer causa e as hospitalizações por insuficiência cardíaca a longo prazo.

Em um seguimento de 3,5 anos, a correção cirúrgica – em comparação com o tratamento por cateterismo – esteve associada a uma significativa redução da mortalidade e das hospitalizações por insuficiência cardíaca (HR: 0,28; IC 95%; 0,18 a 0,44; p < 0,001). Ao considerar somente mortalidade, observou-se uma tendência a favor da reoperação (HR: 0,61; IC 95%: 0,37 a 1,02; p = 0,06).

Conclusão

Em pacientes com regurgitação periprotésica significativa a reoperação se associou a um melhor resultado a longo prazo quando comparada com a redução de regurgitação por cateterismo, ainda que seja necessário assumir uma significativa mortalidade e morbidade perioperatória.

Comentário editorial

A relativa vantagem da cirurgia sobre o tratamento por cateterismo deve ser interpretada com precaução, dadas as significativas diferenças entre os grupos. Embora a vantagem tenha se mantido após o ajuste, sempre há a possibilidade de que tenham havido fatores de distorção que tenham passado inadvertidos, sobretudo tratando-se de duas populações com tantas diferenças.

Apesar da vantagem relativa da cirurgia, o risco perioperatório é alto e o benefício só se evidencia após um ano, motivo pelo qual é muito importante avaliar a expectativa de vida de cada paciente em particular.

Título original: Surgery Versus Transcatheter Interventions for Significant Paravalvular Prosthetic Leaks.

Referência: Xavier Millán et al. J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:1959–69.

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