É possível a prevenção cardiovascular sem a indicação de aspirina?

O risco de sangramento sempre está presente e no caso da aspirina ele se duplica: por um lado, seu efeito antiagregante e, por outro, seu efeito sobre a mucosa gástrica, que aumenta especialmente o sangramento digestivo alto. É possível atenuar tal efeito? Vários trabalhos estão em andamento explorando a hipótese da prevenção cardiovascular sem o uso de aspirina, inclusive após uma angioplastia coronariana.

A aspirina poderia, no futuro, perder seu lugar indiscutido se algum dos novos e mais potentes antiagregantes provassem ser suficientes por si mesmos para prevenir eventos trombóticos.

Isso é apenas uma teoria e temos que esperar os resultados de estudos como o GLOBAL-LEADERS e o TWILIGHT antes de formularmos a possibilidade de suspendê-la ou deixar de indicá-la.

Durante os últimos anos lemos vários estudos que testaram drogas tentando manter a eficácia antitrombótica sem aumentar o risco de sangramento. Infelizmente mais eficácia vem, em geral, de mãos dadas com mais sangramento e esta complicação se associa a pior prognóstico, inclusive morte.

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Este trabalho revisou 10 estudos que estão testando estratégias sem aspirina em diferentes cenários, incluindo a pós-angioplastia, pacientes com fibrilação atrial e pós-implante percutâneo da valva aórtica.

O WOEST foi o primeiro trabalho em testar uma estratégia livre de aspirina no contexto de pacientes com fibrilação atrial que receberam angioplastia. Comparado com a terapia tripla (aspirina, clopidogrel e anticoagulação) uma estratégia sem aspirina (clopidogrel e anticoagulação) teve resultado equivalente em termos de eficácia e com menos sangramentos.

Depois vieram o PIONEER AF-PCI e o RE-DUAL PCI, que sugeriram o mesmo, isto é, suspender a aspirina diminui o sangramento sem um custo excessivo em termos de eficácia.

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Esses estudos, juntamente com alguns que estão em andamento (o AUGUSTUS e o ENTRUST AF-PCI) têm nos encorajado a evitar a aspirina, ao menos nos pacientes com fibrilação atrial que recebem angioplastia.

Agora é questão de esperar o GLOBAL-LEADERS, que está randomizando 16.000 pacientes tratados com DES a ticagrelor mais aspirina por um mês seguido de somente ticagrelor por 23 meses vs. dupla antiagregação (ticagrelor ou clopidogrel mais aspirina) por 12 meses seguido de somente aspirina por 12 meses mais.

O TWILIGHT, que planeja incluir 9.000 pacientes, nos dará a resposta sobre a segurança e a eficácia de aspirina mais ticagrelor vs. placebo mais ticagrelor em pacientes que recebem angioplastia e que não apresentam nenhum evento nos primeiros três meses.

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O paradigma da aspirina poderia mudar no futuro, especialmente após a angioplastia, algo impensado há 3 ou 4 anos.

A necessidade de aspirina após o TAVI também está no centro do debate e vários trabalhos estão incluindo pacientes para testar a hipótese (GALILEO, ATLANTIS e TICTAVI).

O tempo será testemunha do futuro da aspirina na Cardiologia mas, por enquanto, o que temos de concreto são dúvidas, conjecturas, especulações e expectativas sobre trabalhos em andamento.

Título original: Aspirin-free strategies in cardiovascular disease and cardioembolic stroke prevention.

Referência: Capodanno D et al. Nat Rev Cardiol. 2018; Epub ahead of print.

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