En este trabajo -especialmente diseñado para comparar a la angioplastia con la cirugía en pacientes con lesión de tronco de la coronaria izquierda y un score de Syntax bajo o intermedio- los eventos a 30 días y 3 años de los stents liberadores de everolimus vs la cirugía de revascularización miocárdica fueron consistentes tanto en pacientes diabéticos como no diabéticos.
El estudio randomizado EXCEL (Evaluation of XIENCE versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization) reporta una tasa similar de eventos combinados (muerte, infarto o stroke) a 3 años en pacientes con lesión de tronco de la coronaria izquierda y un score de Syntax bajo o intermedio tratados con angioplastia o cirugía. Estos datos globales del estudio (que fueron publicados en el New England Journal of Medicine (NEJM) en 2016 y comentados en nuestro sitio web) podrían ser diferentes para los pacientes diabéticos que tienen un riesgo mayor y que históricamente se han favorecido más de la cirugía en la enorme mayoría de los trabajos previos.
Es por eso que este sub-estudio del EXCEL genera tanto revuelo, especialmente porque ya estaba preespecificado en el protocolo original con la consiguiente mayor relevancia que el de un sub-estudio post hoc.
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El EXCEL incluyó 1905 pacientes con lesión de tronco de coronaria izquierda y Syntax bajo o intermedio (Syntax score ≤32) randomizados 1:1 a angioplastia con stent liberador de everolimus vs cirugía de revascularización miocárdica estratificados por la condición de ser diabéticos. El end point primario fue un combinado de muerte de cualquier causa, stroke e infarto a 3 años. Los resultados fueron examinados en 554 pacientes diabéticos vs 1350 no diabéticos.
A 3 años el end point combinado fue significativamente más alto en la población diabética (20.0% vs. 12.9%; p<0.001). Sin embargo, dentro de la cohorte de diabéticos los resultados fueron similares con angioplastia vs cirugía (20.7% vs. 19.3%, respectivamente; HR: 1.03; IC 95% 0.71 a 1.50; p=0.87), también resultados similares (por no decir idénticos) en la cohorte no diabética (12.9% vs. 12.9%, respectivamente; HR: 0.98; IC 95%: 0.73 a 1.32; p=0.89).
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La muerte de cualquier causa ocurrió en el 13.6% de los que recibieron angioplastia vs 9% de la cirugía (p=0.046). De cualquier manera, la diabetes no tuvo una interacción significativa en este punto o en otros end points, incluyendo el propio end point primario (p=0.82) o los secundarios (como muerte, infarto o stroke a 30 días (p=0.61), o muerte, infarto, stroke, o revascularización justificada por la isquemia a 3 años (p=0.65)).
Conclusión
El resultado del estudio EXCEL, tanto a 30 días como a 3 años, fue consistente tanto en la población diabética como no diabética en pacientes que recibieron angioplastia o cirugía para tratar lesiones de tronco de la coronaria izquierda asociadas a un Syntax score bajo o intermedio.
Título original: Bypass Surgery or Stenting for Left Main Coronary Artery Disease in Patients With Diabetes.
Referencia: Milan Milojevic et al. J Am Coll Cardiol 2019;73:1616–28.
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