Os pacientes que são admitidos no hospital com diagnóstico de COVID-19 têm um alto risco de trombose, particularmente de trombose venosa. Esse dado não é nenhuma novidade: uma metanálise de 66 estudos já avaliou a prevalência de trombose venosa em pacientes com COVID-19 e encontrou uma incidência de entre 14,1% e 22,7% para aqueles que precisam de cuidados intensivos.
A hipercoagulabilidade é uma das primeiras características que descrevemos deste novo vírus, bem como a associação entre os níveis de Dímero D e a mortalidade.
Até aqui, nada de novo. O problema era como levar essa informação ao cenário clínico diminuindo a trombose e a embolia mas sem pagar o sempre temido (e alto) preço dos sangramentos.
Setenta e cinco estudos clínicos foram registrados para testar diferentes esquemas e agentes antitrombóticos. Os mais frequentes foram a heparina convencional e as heparinas de baixo peso molecular.
O estudo INSPIRATION comparou a dose intermediária com a dose padrão profilática de heparina de baixo peso molecular em 562 pacientes com indicação de cuidados intensivos. O desfecho primário, que incluiu eventos trombóticos e inclusive morte, foi similar entre ambos os esquemas, mas com mais sangramentos para a dose intermediária.
O estudo RAPID testou heparina em dose terapêutica vs. heparina em faixa de anticoagulação (ambos os esquemas com heparina de baixo peso molecular e com heparina não fracionada). O desfecho novamente foi similar no que se refere aos eventos trombóticos, mas com uma menor mortalidade para a faixa anticoagulante em 28 dias.
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Recentemente foi publicado no NEJM um estudo de randomização convencional, o ACTIV-4a, e dois estudos com randomização adaptativa, o REMAP-CAP e o ATTACC.
Um deles fez foco em pacientes com doença severa e os outros dois em pacientes com doença moderada por COVID-19.
Em dois dos trabalhos foram testados os potenciais benefícios de doses terapêuticas de heparina (90% com heparina de baixo peso molecular) vs. tromboprofilaxia padrão.
Os resultados discreparam significativamente entre os pacientes severamente doentes e aqueles com doença moderada, embora sempre pagando um preço em termos de sangramento.
Com um grande arsenal fisiopatológico e metodológico para tentar explicar as diferenças, em breve analisaremos esses artigos que podem representar uma nova virada no tratamento da COVID-19.
Título original: Surviving Covid-19 with Heparin?
Referência: Hugo ten Cate. NEJM August 4, 2021. DOI: 10.1056/NEJMe2111151.
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