Los pacientes que ingresan al hospital con diagnóstico de COVID-19 tienen un alto riesgo de trombosis, particularmente de trombosis venosa. Este dato no es para nada novedoso: un meta-análisis de 66 estudios ya evaluó la prevalencia de trombosis venosa en pacientes con COVID-19 y encontró una incidencia de entre el 14.1% y el 22.7% para aquellos que requieren cuidados críticos.
La hipercoagulabilidad es una de las primeras características que describimos de este nuevo virus, al igual que la asociación entre los niveles de Dímero D y la mortalidad.
Hasta acá nada nuevo, el problema era cómo llevar esta información al escenario clínico disminuyendo la trombosis y la embolia pero sin pagar el siempre temido (y alto) precio en sangrados.
Unos 75 estudios clínicos fueron registrados para probar diferentes esquemas y agentes antitrombóticos. Los más frecuentes fueron la heparina convencional y las heparinas de bajo peso molecular.
El estudio INSPIRATION comparó dosis intermedias con dosis estándar profilácticas de heparina de bajo peso molecular en 562 pacientes con requerimiento de cuidados críticos. El punto final primario que incluyó eventos trombóticos e incluso muerte resultó similar entre ambos esquemas, pero con más sangrados para la dosis intermedia.
El estudio RAPID testeó heparina a dosis terapéutica vs heparina en rango de anticoagulación (ambos esquemas tanto con heparina de bajo peso como no fraccionada). El punto final nuevamente resultó similar en cuanto a los eventos trombóticos pero con una menor mortalidad para el rango anticoagulante a los 28 días.
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Ahora se publica en NEJM un estudio de randomización convencional, el ACTIV-4a, y dos estudios con randomización adaptativa, el REMAP-CAP y el ATTACC.
Uno de ellos se enfocó en pacientes con enfermedad severa y los otros con enfermedad moderada por COVID-19.
En dos de los trabajos se testearon los potenciales beneficios de dosis terapéuticas de heparina (el 90% uso heparina de bajo peso) vs trombo profilaxis estándar.
Los resultados discreparon significativamente entre los pacientes severamente enfermos y aquellos con enfermedad moderada. Aunque siempre pagando un precio en términos de sangrado.
Con una gran arsenal fisiopatológico y metodológico para tratar de explicar las diferencias en breve analizaremos estos artículos que pueden ser un nuevo golpe de timón en el tratamiento del COVID-19.
Título original: Surviving Covid-19 with Heparin?
Referencia: Hugo ten Cate. NEJM August 4, 2021. DOI: 10.1056/NEJMe2111151.
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