O tromboembolismo pulmonar (TEP) é a terceira doença cardiovascular mais frequente, com uma prevalência crescente ao longo do tempo. A estratificação desses pacientes é fundamental para a decisão da abordagem terapêutica devido ao fato de se ter observado que certos subgrupos têm uma elevada mortalidade.
A Sociedade Europeia de Cardiologia, em seu último guia do ano 2019, classificou a severidade do TEP de acordo com seu risco de mortalidade intra-hospitalar/30 dias em baixo, intermediário baixo, intermediário alto e alto (avaliação segundo o estado hemodinâmico e comprometimento do ventrículo direito).
Os pacientes com risco intermediário alto constituem um subgrupo com uma mortalidade precoce de 6% a 7,7%. A administração sistemática de tenecteplase nesta população do estudo PEITHO não conseguiu diminuir a mortalidade e observou-se um aumento significativo do sangramento.
O objetivo deste trabalho foi avaliar a segurança da trombólise dirigida por cateter (TDC) nos pacientes com TEP de risco intermediário alto e compará-los com a estratégia convencional de somente anticoagulação.
Incluíram-se pacientes com TEP em segmentos proximais com uma duração de menos de 14 dias, com disfunção ventricular direita e elevação de marcadores cardíacos. Foram excluídos os pacientes com contraindicação para trombolíticos ou câncer ativo.
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Através de um cateter de infusão de trombolíticos (Cragg-McNamara) em cada artéria pulmonar realizou-se a infusão de 1mg/hr/cateter (total de 20mg). Antes do procedimento todos receberam bomba de heparina. Realizou-se controle ecocardiográfico (24 horas depois) e tomográfico (48 horas depois, severidade avaliada através do método de Qanadli).
Os desfechos primários (DP) foram a efetividade da TDC, definida como a melhora da função do ventrículo direito (redução do índice VD/VE de 25%, diminuição de 30% da pressão arterial pulmonar, redução de 30% do escore de Qanadli). Outro DP foi a segurança do TDC, definida como ausência de sangramento intracraniano ou potencialmente mortal.
Foram randomizados 23 pacientes com TEP de risco intermediário alto (12 a TDC e 11 a tratamento padrão) com média de idade de 60 anos, 16% com antecedente oncológico, escore de PESI médio de 89.
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A TDC foi bem-sucedida, sem apresentar eventos periprocedimento. O DP de efetividade combinado foi melhor nos pacientes com TDC (7 de 12 pacientes vs. 1 de 11; p = 0,0004), ao realizar a análise individual observou-se melhora da relação VD/VE (p = 0,03), redução da PAPs (P = 0,001) e a carga trombótica segundo Qanadli (p = 0,45). Ao analisar o DP de segurança, não se observaram sangramentos significativos (BARC tipo 5 ou 3c).
Nos desfechos secundários evidenciou-se menor estadia em unidade de cuidados críticos e menor tempo de internação hospitalar.
CONCLUSÕES
Este estudo, apesar de contar com uma amostra muito pequena, evidenciou segurança da TDC, com melhora dos parâmetros hemodinâmicos e dos tempos de estadia hospitalar.
O escasso número de pacientes não permite tirar conclusões de desfechos duros como mortalidade, mas continua sendo um avanço animador e formador de hipótese para estudos maiores, nesta que é uma técnica promissora para os pacientes com TEP de risco intermediário alto.
Dr. Omar Tupayachi.
Membro do Conselho editorial da SOLACI.org.
Titulo Original: A pilot randomised trial of catheter-directed thrombolysis or standard anticoagulation for patients with intermediate-high risk acute pulmonary embolism.
Fonte: Kroupa J , et al. A pilot randomised trial of catheter-directed thrombolysis or standard anticoagulation for patients with intermediate-high risk acute pulmonary embolism. EuroIntervention [Internet]. 2022; Disponible en: https://eurointervention.pcronline.com/article/a-pilot-randomised-trial-of-catheter-directed-thrombolysis-or-standard-anticoagulation-for-patients-with-intermediate-high-risk-acute-pulmonary-embolism.
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