El tromboembolismo de pulmón (TEP) es la tercera enfermedad cardiovascular más frecuente, con una prevalencia creciente a lo largo del tiempo. La estratificación de estos pacientes es fundamental para la decisión del abordaje terapéutico, debido a que se observó que ciertos subgrupos tienen una elevada mortalidad.
La Sociedad Europea de Cardiología, en su última guía del año 2019, clasificó a la severidad del TEP de acuerdo con su riesgo de mortalidad intrahospitalaria/30 días en bajo, intermedio bajo, intermedio alto y alto (evaluación según el estado hemodinámico y compromiso del ventrículo derecho).
Aquellos pacientes con riesgo intermedio alto constituyen un subgrupo de pacientes con una mortalidad temprana de 6% al 7.7%. La administración sistémica de tenecteplase en esta población del estudio PEITHO no logró disminuir la mortalidad y se observó un aumento significativo del sangrado.
El objetivo de este trabajo fue evaluar la seguridad de la trombólisis dirigida por catéter (TDC) en los pacientes con TEP de riesgo intermedio-alto y compararlos con la estrategia convencional de solo anticoagulación.
Se incluyeron pacientes con TEP en segmentos proximales con una duración menor a 14 días, con disfunción ventricular derecha y elevación de marcadores cardíacos. Se excluyeron a los pacientes con contraindicación para trombolíticos o cáncer activo.
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A través de un catéter de infusión de trombolíticos (Cragg-McNamara) en cada arteria pulmonar se realizó infusión de 1mg/hr/catéter (total de 20mg), previo al procedimiento todos recibieron bomba de heparina. Se realizó control ecocardiográfico (24hs post) y tomográfico (48hs post, severidad evaluada a través del método de Qanadli).
Los puntos finales primarios (PFP) fueron la efectividad de la TDC, definida como la mejoría de la función del ventrículo derecho (reducción del inidce VD/VI del 25%, disminución del 30% de la presión arterial pulmonar, reducción del 30% del score de Qanadli), otro PFP fue la seguridad del TDC, definida como ausencia de sangrado intracraneal o potencialmente mortal.
Se randomizaron 23 pacientes con TEP de riesgo intermedio alto (12 a TDC y 11 a tratamiento standard) con promedio de edad de 60 años, 16% con antecedente oncológico, score de PESI promedio de 89.
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La TDC fue exitosa, sin presentar eventos peri procedimiento. El PFP de efectividad combinado fue mejor en los pacientes con TDC (7 de 12 pacientes vs 1 de 11; P=0.0004), al realizar el análisis individual se observó mejoría de la relación VD/VI (P=0.03), reducción de la PAPs (P=0.001) y la carga trombótica según Qanadi (P=0.45). Al analizar El PFP de seguridad, no se observaron sangrados significativos (BARC tipo 5 o 3c).
En los puntos finales secundarios se evidenció menor estadía en unidad de cuidados críticos y menor tiempo de internación hospitalaria.
Conclusiones
Este estudio, a pesar de contar con una muestra de pacientes muy pequeña, evidenció seguridad de la TDC, con mejoría de los parámetros hemodinámicos y en tiempos de estadía hospitalarios.
El escaso número de pacientes no permite sacar conclusiones de desenlaces duros como mortalidad, pero sigue siendo un avance alentador y formador de hipótesis para estudios más grandes, en lo que es una técnica prometedora para los pacientes con TEP de riesgo intermedio alto.
Dr. Omar Tupayachi.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Titulo Original: A pilot randomised trial of catheter-directed thrombolysis or standard anticoagulation for patients with intermediate-high risk acute pulmonary embolism.
Fuente: Kroupa J , et al. A pilot randomised trial of catheter-directed thrombolysis or standard anticoagulation for patients with intermediate-high risk acute pulmonary embolism. EuroIntervention [Internet]. 2022; Disponible en: https://eurointervention.pcronline.com/article/a-pilot-randomised-trial-of-catheter-directed-thrombolysis-or-standard-anticoagulation-for-patients-with-intermediate-high-risk-acute-pulmonary-embolism.
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