El propósito de la viabilidad miocárdica es identificar pacientes que podrían beneficiarse de la revascularización, mediante la caracterización de tres tipos de miocardio: normal, viable o hibernado, y cicatrizado (no viable). En estudios no aleatorizados, se ha observado recuperación del ventrículo viable tras cirugía de revascularización miocárdica (CRM), con mejoría en la sobrevida.
Sin embargo, el análisis del estudio principal sobre viabilidad, el STITCH, inicialmente no mostró una interacción beneficiosa con la revascularización quirúrgica con bypass en presencia de viabilidad, aunque resultados a largo plazo revelaron beneficios significativos en sobrevida a 10 años, especialmente en pacientes multivaso (STICHES).
La incertidumbre persiste sobre el papel de la viabilidad en la interpretación de la sobrevida y mejora de la función ventricular en cardiomiopatías isquémicas. El ensayo REVIVED-BCIS2, realizado en el Reino Unido, comparó la angioplastia (PCI) con el tratamiento médico óptimo (TMO) en pacientes con cardiomiopatía isquémica, sin evidenciar mejoras en los resultados evaluados.
Los mismos autores realizaron un análisis preespecificado de eventos clínicos y función ventricular según el grado de viabilidad miocárdica para determinar su pronóstico y recuperación funcional. La evaluación de viabilidad se realizó mediante resonancia cardíaca (RMC) con umbral de realce tardío con gadolíneo del 25% o ecocardiograma-estrés con dobutamina.
El punto final primario (PFP) fue un compuesto de mortalidad y hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC) a los 24 meses. Los puntos finales secundarios evaluados fueron mortalidad de todas las causas, mortalidad CV, hospitalización por IC y mejoría de la Fey.
De los 700 participantes del estudio REVIVED, se incluyeron 610 en este análisis, con edad promedio de 69.3 años y un 87% de participantes masculinos. La extensión promedio de viabilidad y no viabilidad fue del 29% (IQR, 12% a 53%) y 29% (IQR, 12% a 41%), respectivamente. El punto final primario (PFP) se manifestó en 107 de los 295 participantes en el grupo PCI y en 114 de los 315 participantes en la rama TMO (36.3% vs. 36.2%; diferencia entre grupos, 0.1%; HR, 0.99; IC95%, 0.76-1.29; P = .93), resultados congruentes con el estudio principal.
No se observó evidencia de interacción entre la extensión del miocardio viable en PCI o TMO con respecto a la incidencia de PFP ni en ninguno de los puntos finales secundarios; estos hallazgos se reafirmaron al comparar la extensión del miocardio no viable. Al evaluar la cohorte total del REVIVED, se identificó que aquellos pacientes con un mayor volumen de miocardio no viable presentaron una mayor probabilidad de eventos primarios.
En el análisis de sensibilidad con un punto de corte de LGE del 50%, tampoco se observaron diferencias en la incidencia de PFP según el grado de viabilidad. El cambio promedio en la fracción de eyección después de la intervención fue del 4.7% (IQR, -2.2% a 12.5%) a los 6 meses. Posteriormente, en un análisis landmark, se encontró que los pacientes que experimentaron una mejora del 4.7% en la fracción de eyección presentaron una reducción del 38% en el riesgo relativo de PFP.
Conclusiones
En conclusión, los resultados derivados del subanálisis del REVIVED confirmaron la carencia de beneficios en los pacientes sometidos a angioplastia, independientemente de la extensión de la viabilidad. La extensión cuantificada, ya sea mediante RMC o eco-dobutamina, no demostró correlación con la sobrevida libre de eventos.
Dr. Omar Tupayachi.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Título Original: Viability and Outcomes With Revascularization or Medical Therapy in Ischemic Ventricular Dysfunction A Prespecified Secondary Analysis of the REVIVED-BCIS2 Trial.
Referencia: Perera D, Ryan M, Morgan HP, Greenwood JP, Petrie MC, Dodd M, Weerackody R, O’Kane PD, Masci PG, Nazir MS, Papachristidis A, Chahal N, Khattar R, Ezad SM, Kapetanakis S, Dixon LJ, De Silva K, McDiarmid AK, Marber MS, McDonagh T, McCann GP, Clayton TC, Senior R, Chiribiri A; REVIVED-BCIS2 Investigators. Viability and Outcomes With Revascularization or Medical Therapy in Ischemic Ventricular Dysfunction: A Prespecified Secondary Analysis of the REVIVED-BCIS2 Trial. JAMA Cardiol. 2023 Dec 1;8(12):1154-1161. doi: 10.1001/jamacardio.2023.3803. PMID: 37878295; PMCID: PMC10600721.
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