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La presencia de trombosis coronaria extensa (Large Clot Burden – LCB) es un conocido predictor de no-reflow. Se ha planteado la hipótesis de que una remoción efectiva del trombo (tromboaspiración – TA) podría reducir la incidencia de esta complicación, así como mejorar el pronóstico de los pacientes con síndromes coronarios agudos con elevación del ST (SCACEST).
Principalmente, se han llevado a cabo tres grandes estudios aleatorizados sobre la efectividad de la TA. En el estudio TAPAS (2008), se realizó la TA durante la PCI primaria, lo que resultó en una mejora de los parámetros de perfusión y en la reducción de eventos cardiovasculares. Sin embargo, este efecto no se pudo reproducir en estudios posteriores como el TASTE (2013) y el TOTAL (2015). Por esta razón, la TA no se recomienda de forma rutinaria en pacientes con SCACEST, según las guías de práctica clínica más relevantes. No obstante, las recomendaciones no excluyen situaciones clínicas específicas en las que puede ser necesaria la TA, como en casos de alta carga trombótica o LCB, así como en infartos de origen embólico.
El objetivo del estudio presentado por Jeon et al. fue investigar el impacto de una TA fallida (definida como falla en la aspiración de trombo, trombo remanente ≥G-2, o embolización distal) sobre la perfusión miocárdica y los eventos clínicos en pacientes con SCACEST y LCB (definido como un score trombótico ≥3).
Se llevó a cabo un subanálisis del registro Gangwon PCI (Corea del Sur). Los operadores realizaron TA manual para lesiones con trombo visible y oclusión completa. Después de cruzar con una guía 0.14, se efectuó la TA con un catéter de TA 6F, como el Thrombuster II y el Export.
El punto final primario (PFP) fue el flujo TIMI final post-PCI primaria. Los puntos finales secundarios incluyeron el blush miocárdico, la resolución del ST a los 90 minutos, la obstrucción microvascular y el tamaño del infarto determinado mediante resonancia cardíaca (RMC) entre 3 y 7 días después del SCA, así como la mortalidad por todas las causas y la mortalidad cardiovascular, la trombosis del stent y la necesidad de nueva revascularización en un mes.
De un total de 1804 pacientes con SCACEST que se sometieron a PCI primaria, 812 eran elegibles por presentar LCB. La edad promedio fue de 63.1 ± 12.8 años, el 73.9% eran hombres y el 74.3% se encontraban en Killip I. En cuanto al tratamiento, el 98.5% recibió carga antiagregante con aspirina, el 56.7% con ticagrelor y el 41.6% con clopidogrel.
Los pacientes del grupo de TA fallida eran más mayores, presentaron un peor estado en la clasificación de Killip y fueron pretratados con ticagrelor con mayor frecuencia. Al analizar las características angiográficas del grupo fallido, se observó que una mayor proporción de las lesiones culpables correspondía a arterias distintas a la descendente anterior, así como una mayor presencia de tortuosidad moderada a severa (12.9% vs. 7.3%; P = 0.009) y calcificación moderada a severa (12.9% vs. 8.3%; P = 0.035).
En los pacientes con TA exitosa, el 12.8% presentó un grado trombótico 3 (G-3) o medio (0.5-2.0 x diámetro del vaso), el 82.7% G-4 o largo (>2 x diámetro) y el 4.5% G-5 o oclusión total. Al evaluar el PFP, el flujo TIMI fue de 0-2 en el 25.4% del grupo fallido y en el 17.6% del grupo con TA exitosa (OR: 1.594; IC 95%: 1.124-2.261; P = 0.009). El blush miocárdico fue de 0-1 en el 19.7% del grupo fallido y en el 13.7% del exitoso (OR: 1.547; IC 95%: 1.053-2.273; P = 0.026). El grupo fallido mostró una mayor incidencia de obstrucción microvascular y un mayor realce en la RMC. Además, los índices de mortalidad por todas las causas (11.8% vs. 7.1%; P = 0.024) y de muerte cardiovascular (11.1% vs. 6.4%; P = 0.018) fueron mayores en el grupo de TA fallida.
Se identificaron como predictores de un flujo TIMI disminuido y de falla en la TA la edad ≥75 años (OR: 1.753; IC 95%: 1.138-2.701; P = 0.011), un tiempo isquémico >230 minutos (OR: 1.677; IC 95%: 1.151-2.445; P = 0.007) y la TA fallida (OR: 1.525; IC 95%: 1.048-2.218; P = 0.027).
Conclusiones
La edad ≥75 años, un mayor Killip y características anatómicas como tortuosidad y calcificación, así como una localización distinta a la arteria descendente anterior, fueron identificados como predictores independientes de falla en la TA. Esta falla, a su vez, se asocia con una perfusión inadecuada, evidenciada por un menor flujo TIMI final.
Título Original: Failed Thrombus Aspiration and Reduced Myocardial Perfusion in Patients With STEMI and Large Thrombus Burden.
Referencia: Jeon, H, Kim, Y, Lee, J. et al. Failed Thrombus Aspiration and Reduced Myocardial Perfusion in Patients With STEMI and Large Thrombus Burden. J Am Coll Cardiol Intv. null2024, 0 (0) . https://doi.org/10.1016/j.jcin.2024.07.016.
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