Registro de eventos coronarios luego del TAVI

Entre el 30% y el 70% de los pacientes sometidos a reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR) presentan enfermedad coronaria (EC). Sin embargo, el impacto pronóstico de esta condición en dicho contexto no está completamente dilucidado. Si bien se ha demostrado que la EC incrementa la mortalidad al año posterior a la TAVR, el efecto de la angioplastia coronaria (ATC) realizada antes, durante o después del procedimiento sigue siendo incierto.

El estudio ACTIVATION (Intervención Coronaria Percutánea previa al implante transcatéter de la válvula aórtica) no logró demostrar la no inferioridad de la ATC frente al tratamiento médico en términos de mortalidad post-TAVR. Además, la revascularización posterior al procedimiento puede resultar aún más cuestionable, ya que el acceso coronario puede volverse más complejo.

La incidencia de síndrome coronario agudo (SCA) a los 2 años parece ser baja, oscilando entre el 5% y el 10% de los casos.

El acceso coronario tras un TAVI se complica especialmente en el caso de válvulas autoexpandibles (VET), en comparación con las válvulas expandibles con balón (VEB), debido a diferencias de diseño. No obstante, se ha demostrado que el acceso coronario es viable en la mayoría de los casos en centros con experiencia.

En el estudio RE-ACCESS (Reobtain Coronary Ostia Cannulation Beyond Transcatheter Aortic Valve Stent), la tasa de canulación selectiva para angiografía coronaria fue del 99 % para las VEB y del 89 % para las VET en centros con experiencia en TAVR. Sin embargo, los datos que predicen la necesidad de ATC y los factores que influyen en el manejo de la EC tras la TAVR siguen siendo limitados.

Lea también: Denervación renal y resultados a dos años del estudio SPYRAL HTN-ON MED.

El objetivo de este estudio fue evaluar la incidencia y los factores predictivos de la aparición de EC luego de una TAVR, así como su impacto pronóstico en la mortalidad, la hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC) y la combinación de ambas. Para ello, se utilizó el registro France-TAVI (Registro de Bioprótesis Valvulares Aórticas Establecidas por Catéter). También se analizó el impacto del tipo de válvula implantada (VEB vs. VET) y del tipo de centro (con o sin programa TAVR) sobre los resultados clínicos a largo plazo.

El punto final primario (PFP) fue la tasa de primera hospitalización por EC durante el seguimiento. El punto final secundario (PFS) fue la combinación de mortalidad por cualquier causa u hospitalización por IC posterior a la EC.

Entre 2013 y 2021 se incluyeron 64.660 pacientes (63,8% con VET y 36,2% con VEB), con un seguimiento aproximado de 8 años. La edad media fue de 84 años, con predominio masculino, y un EuroSCORE logarítmico promedio del 12%. El acceso femoral fue el abordaje más utilizado. Dentro de las válvulas balón expandible, la SAPIEN 3 fue la más frecuente, mientras que la Evolut R lideró entre las autoexpandibles.

Se observó EC post-TAVR en el 11,6% de los casos (1,5% anual). Los principales predictores fueron: sexo masculino, edad más joven, dislipidemia, EC previa, enfermedad vascular periférica, estenosis coronaria >50% previa al procedimiento e infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) durante la hospitalización por TAVR.

Lea también: Variabilidad de la fisiología coronaria en lesiones en tándem o difusas.

En relación con el PFP, los pacientes con VEB presentaron una tasa de eventos del 12% frente al 10,9% en el grupo VET (p=0,04). En cuanto a los resultados combinados tras una EC, estos fueron mejores en los pacientes que recibieron ATC en comparación con aquellos que solo se sometieron a angiografía coronaria o no recibieron intervención alguna (79,6%, 85,2% y 86,5% respectivamente; p=0,002). Asimismo, los pacientes con VEB mostraron peores desenlaces en comparación con aquellos con VET (85,8% vs. 83,8%; p=0,01).

Los pacientes tratados en centros con programa TAVR tuvieron mayor probabilidad de ser sometidos a ATC (OR: 1,20; IC 95%: 1,01–1,42; p=0,04), especialmente si contaban con una VEB (OR: 1,42; IC 95%: 1,18–1,71; p=0,002).

Conclusión 

La incidencia anual de EC tras una TAVR es baja (≈1,5%), pero conlleva un impacto clínico relevante a largo plazo. Ante una EC, los pacientes con VET presentan mayor mortalidad por cualquier causa o rehospitalización por IC a 8 años, y menor probabilidad de acceder a una ATC si se atienden en un centro sin experiencia en TAVR. El tratamiento médico exclusivo se asocia con un peor pronóstico, independientemente del tipo de prótesis.

Aunque la necesidad de ATC luego de TAVR sigue siendo reducida, resulta fundamental continuar desarrollando estrategias que faciliten el acceso coronario, incluyendo nuevas generaciones de prótesis y técnicas más efectivas, así como promover el intercambio de experiencia entre centros.

Título Original: Coronary Events After Transcatheter Aortic Valve Replacement Insights From the France TAVI Registry.

Referencia: Sandra Zendjebil, MD et al JACC Cardiovasc Interv. 2025; 18: 229–243.