El accidente cerebrovascular (ACV) criptogénico representa hasta un tercio de todos los ACV isquémicos y mantiene una fuerte asociación con la presencia de foramen oval permeable (FOP), sugiriendo a la embolia paradójica como un mecanismo fisiopatológico central. Los estudios randomizados demostraron el beneficio del cierre percutáneo del FOP frente al tratamiento médico en pacientes menores de 60 años, motivo por el cual las guías actuales recomiendan esta estrategia en dicho grupo etario.
Sin embargo, existe escasa evidencia en pacientes mayores de 60 años, a pesar de que podrían presentar un riesgo incluso mayor de embolia paradójica debido al aumento de trombosis venosa profunda, mayor tamaño del FOP y cambios hemodinámicos relacionados con la edad. En este contexto, el presente estudio retrospectivo nacional sueco evaluó la seguridad y eficacia a corto y largo plazo del cierre percutáneo del FOP en pacientes ≥60 años con antecedente de ACV criptogénico, comparándolos con pacientes menores de 60 años.
El punto final primario fue la incidencia de recurrencia de ACV o ataque isquémico transitorio (TIA), así como la aparición de fibrilación auricular luego del cierre percutáneo. Como puntos secundarios se analizaron las embolias periféricas, las complicaciones relacionadas con el procedimiento, la necesidad de reintervención y la mortalidad durante el seguimiento.
Se incluyeron 1101 pacientes adultos tratados con cierre percutáneo de FOP en Suecia entre diciembre de 2001 y abril de 2023 luego de un ACV criptogénico confirmado. Del total, 134 pacientes (12%) tenían ≥60 años y 967 (88%) eran menores de 60 años. El seguimiento medio fue de 7,1 ± 5,8 años, con una mediana de 4,9 años. El 38% de la población eran mujeres. La prevalencia de comorbilidades cardiovasculares fue baja en ambos grupos; únicamente la trombosis venosa profunda fue más frecuente en los pacientes ≥60 años (3% vs. 1%; p=0,023). También se observó un mayor antecedente de tabaquismo en el grupo ≥60 años (28,7% vs. 19,8%; p=0,041).
El dispositivo más utilizado fue el Amplatzer PFO Occluder en 620 pacientes (56%), con mayor utilización en ≥60 años (66% vs. 55%; p=0,012). El dispositivo GORE® Cardioform Septal Occluder se utilizó con mayor frecuencia en menores de 60 años (32% vs. 21%; p=0,008). Los dispositivos mayores de 25 mm fueron más frecuentes en los pacientes añosos (38% vs. 29%; p=0,030). Además, tanto el tiempo de procedimiento como el tiempo de fluoroscopía fueron significativamente mayores en los ≥60 años: 60 vs. 55 minutos (p=0,030) y 11 vs. 9 minutos (p<0,001), respectivamente. La tasa de éxito del cierre fue del 96,5%. Solo un paciente presentó embolización del dispositivo y requirió cirugía correctiva.
Durante el seguimiento, 71 pacientes (6,4%) desarrollaron fibrilación auricular post procedimiento. La incidencia global fue significativamente mayor en los pacientes ≥60 años (11,9% vs. 5,7%; p=0,013), aunque no hubo diferencias en la aparición precoz dentro de los primeros 3 meses posteriores al procedimiento (3,0% vs. 2,4%; p=0,229). La incidencia de fibrilación auricular tardía (>3 meses) fue de 9,5 por 1000 pacientes-año en ≥60 años versus 4,6 por 1000 pacientes-año en menores de 60 años. Además, la fibrilación auricular fue más frecuente en pacientes tratados con dispositivos ≥20 mm (p=0,037).
En cuanto a los eventos neurológicos, solo 20 pacientes (1,8%) presentaron recurrencia de ACV o TIA luego del cierre: 16 ACV y 4 TIA. La incidencia fue baja y similar entre ambos grupos etarios: 2,7% en ≥60 años versus 1,5% en <60 años (p=0,697). La tasa de recurrencia de ACV fue de 2,8 por 1000 pacientes-año en mayores de 60 años y 2,5 por 1000 pacientes-año en menores de 60 años. Todos los eventos ocurridos dentro del primer año post procedimiento se registraron en pacientes menores de 60 años.
El tratamiento anticoagulante fue más frecuente en pacientes ≥60 años tanto antes del procedimiento (30% vs. 22%; p=0,017) como luego del mismo (23% vs. 15%; p=0,009), mientras que el uso de antiagregantes fue similar en ambos grupos. Durante el seguimiento fallecieron 27 pacientes (2%), con una media de 9 ± 4,9 años luego del cierre; no hubo diferencias significativas en mortalidad cardíaca entre los grupos etarios.
Conclusión: El cierre de FOP en pacientes añosos mostró seguridad y eficacia con seguimiento a largo plazo
En síntesis, este estudio nacional sueco con seguimiento prolongado demostró que el cierre percutáneo del FOP en pacientes ≥60 años con ACV criptogénico y baja carga de comorbilidades se asocia con una muy baja incidencia de recurrencia de ACV/TIA y una tasa de complicaciones comparable a la observada en pacientes más jóvenes. Si bien los pacientes añosos presentaron una mayor incidencia de fibrilación auricular tardía, no se observó un incremento en los eventos neurológicos recurrentes, respaldando al cierre percutáneo del FOP como una estrategia segura y potencialmente efectiva también en mayores de 60 años cuidadosamente seleccionados.
Título Original: Percutaneous closure of patent foramen ovale after cryptogenic stroke – a comparison between patients <60 versus ≥60 years-of-age.
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