Título original: Percutaneous Left Atrial Appendage Closure for Stroke Prophylaxis in Patients With Atrial Fibrillation: 2.3-Year Follow-up of the PROTECT AF (Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients With Atrial Fibrillation) Trial. Referência: Vivek Y. Reddy et al. Circulation. 2013;127:720-729.
A fibrilação auricular é a arritmia sustentada mais frequente no mundo e sua gravidade radica no risco de acidente vascular cerebral isquêmico (AVC). A anticoagulação é efetiva na prevenção do AVC, mas tem dificuldades para manter-se ao longo do tempo, além do risco de hemorragia. O apêndice auricular esquerdo é o local principal de formação de trombos que produzirão o AVC cardioembólico nos pacientes fibrilados. A hipótese desse trabalho foi que o dispositivo de oclusão de apêndice auricular Watchman (Atritech, Inc, Mineápolis, MN) não seria inferior à warfarina em pacientes fibrilados. Os critérios de inclusão foram obviamente a fibrilação auricular permanente não valvular associada a pelo menos um fator de risco adicional para AVC (idade ≥75 anos, hipertensão, diabetes, insuficiência cardíaca, antecedentes de AVC ou acidente isquêmico transitório ou embolia sistêmica) e a ausência de contraindicação para anticoagulação.
O objetivo primário de eficácia foi a ocorrência de qualquer AVC (isquêmico ou hemorrágico), embolia sistêmica ou morte cardiovascular e o de segurança incluiu os eventos relacionados ao procedimento (tamponamento cardíaco, AVC periprocedimento e embolização do dispositivo) e a hemorragia maior. Foi incluído um total de 707 pacientes randomizados 2:1 para oclusão de apêndice auricular ou warfarina. O acompanhamento médio foi de 2.3 ± 1.1 anos. 34% dos pacientes precisaram suspender a warfarina, pelo menos em temporariamente, devido, sobretudo, a estudos invasivos (58%) e, em menor medida, a hemorragia (17%). Dos 463 pacientes designados para receber o dispositivo, este foi implantado com sucesso em 408 (88%).
O objetivo primário de eficácia foi observada em 3% por ano para o grupo oclusão de apêndice auricular em contraste com 4,3% por ano para o grupo warfarina (RR 0,71; IC 0,44-1,3; probabilidade para não inferioridade >0,999). A eficácia foi consistente em todos os subgrupos de pacientes. Com relação à segurança, o dispositivo apresentou mais eventos comparado com a warfarina (5,5% por ano em contraste com 3,6% por ano), que ocorrem precocemente na sua maioria.
Conclusão:
O dispositivo de oclusão de apêndice auricular Watchman não foi inferior à warfarina na prevenção de AVC, embolia sistêmica e morte cardiovascular para pacientes com fibrilação auricular crônica. Além disso, o grupo oclusão de apêndice auricular apresentou um incremento no número de eventos de segurança principalmente relacionados ao procedimento. Uma vez implantado com sucesso, o dispositivo foi superior à anticoagulação bem controlada com warfarina.
Comentário editorial:
Este trabalho, bem como todos os que comparem um procedimento invasivo com o tratamento clínico devem superar a ocorrência inicial de eventos periprocedimento. Neste caso, agrega-se que os pacientes que receberam o dispositivo continuaram por protocolo com anticoagulação por seis meses e depois mais seis meses de antiagregação dupla com o consequente risco de hemorragia. Seria de esperar que, após o primeiro ano, as hemorragias do grupo anticoagulação comecem a compensar os eventos periprocedimento do grupo dispositivo.
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