Título original: A clinical rule (sex, contralateral occlusion, age, and restenosis) to select patients for stenting versus carotid endarterectomy: Systematic review of observational studies with validation in randomized trials. Referência: Touzé E et al. Stroke. 2013;Epub ahead of print
Comparado com a endarterectomia carotídea, a angioplastia com stent está associada com um risco maior de stroke peri procedimento especialmente para os pacientes com estenose sintomática. Porém, uma vez superado o período peri procedimento, o risco a longo prazo é similar entre os dois métodos sugerindo que ambos procedimentos podem ser adequados para diferentes pacientes ao invés de serem competirem.
Este trabalho foi em primeiro lugar uma revisão sistemática dos estudos observacionais (170 estudos) que avaliaram os fatores de risco para apresentar eventos tanto para endarterectomia carotídea como para angioplastia. Foram achados 9 fatores chave: idade, oclusão carotídea contralateral, doença coronária, diabetes, sexo, hipertensão, doença arterial periférica e finalmente tipo e lado da obstrução. Foram calculados os riscos relativos de cada fator para stroke e morte identificando aqueles com diferente efeito segundo seja endarterectomia ou angioplastia logrando una regra que foi validada com os estudos randomizados. A oclusão contralateral e o sexo feminino estão associados com um maior risco de stroke e morte com endarterectomia carotídea mas não têm uma influência significativa na angioplastia. Aqueles com reestenose de uma endarterectomia também apresentam maior risco em uma segunda cirurgia a diferença da angioplastia. A idade esteve associada com um maior risco para ambos procedimentos, mas especialmente para a angioplastia. Desta maneira surgiram os 4 fatores fundamentais que foram a base para a regra denominada pelos investigadores SCAR (as siglas em inglês dos 4 fatores: Sex, Contralateral occlusion, Age, and Restenosis). O risco relativo de apresentar eventos com angioplastia vs cirurgia nos pacientes SCAR negativo resultou de 0.93 (0.49 a 1.76; p=0.83) a diferença de aqueles com SCAR positivo que foi de 2.44 (1.71 a 3.48; p<0.0001).
A regra foi validada em 3 grandes estudos randomizados (EVA-3S, SPACE, e o ICSS) com um total de 3049 pacientes. Do total, 694 pacientes (22.8%) foram classificados com SCAR negativo, isto significa que apresentavam oclusão contralateral, reestenose, sexo feminino ou menos de 75 anos. Em aqueles com SCAR negativo o risco absoluto de apresentar qualquer stroke ou morte foi idêntico entre cirurgia ou angioplastia (5.6%) diferentemente dos pacientes com SCAR positivo onde a angioplastia apresentou o dobro de eventos comparado com a cirurgia (8.4% vs 3.5%).
Conclusão:
A regra SCAR é potencialmente útil para identificar aqueles pacientes nos quais a angioplastia carotídea tem similar risco de stroke ou morte que a endarterectomia.
Comentário editorial:
Se bem que esta regra já pode ser considerada de utilidade ainda deve ser testada prospectivamente e provavelmente refinada. Os resultados deste estudo são contrários aos de um recente análise do estudo CREST onde as mulheres apresentaram um maior risco de eventos com angioplastia que os homens (5.5% vs 3.7%)
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