Título original: Heparin monotherapy or bivalirudin during percutaneous coronary intervention in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes or stable ischemic heart disease: results from the Evaluation of Drug-Eluting Stents and Ischemic Events registry. Referência: Bangalore S et al. CircCardiovascInterv. 2014;Epub ahead of print.
A bivalirudina comparada com a heparina não fracionada como monoterapia associa-se a um menor risco de sangramento sem aumentar o risco de eventos isquêmicos incluindo a trombose do stent tanto em pacientes que recebem angioplastia no contexto de uma síndrome coronária aguda sem supra desnivelamento do segmento ST como os que recebem angioplastia em forma programada.
O registro EVENT (Evaluation of Drug-Eluting Stents and IschemicEvents) recrutou 1480 pacientes cursando uma síndrome coronária aguda e 3517 pacientes que ingressaram em forma programada para angioplastia entre 2004 e 2007. Todas as angioplastias foram realizadas com bivalirudina ou heparina a critério do operador.
Foi utilizado propensity score entre os que ingressaram cursando uma síndrome coronária aguda sem supra desnivelamento do segmento ST, ficando 518 pacientes em cada grupo para a análise final, não sendo observadas diferenças quanto ao combinado de morte ou infarto (5.6% vs 6.8%; p= 0.45) ou trombose do stent (0.4% vs 0%; p=0.47).
A bivalirudina foi associada com um 36% menos de risco no combinado de sangramentos intra hospitalares (sangramento relacionado ao acesso clinicamente importante, sangramento TIMI maior e menor ou necessidade de transfusão) com 6% para heparina e 2.7% para bivalirudina (p=0.01).
Comparado com a monoterapia de heparina, devem-se tratar 30 pacientes (NNT) com bivalirudina para evitar um evento hemorrágico. Também foi utilizado o propensity score entre os que ingressaram em forma programada para angioplastia, ficando 1031 pacientes em cada grupo para a análise final que obteve resultados similares aos anteriores porém com um número necessário a tratar de 53 em vez de 30.
Conclusão
Em pacientes cursando uma síndrome coronária aguda ou com cardiopatia isquêmica estável que recebem angioplastia coronária, a bivalirudina comparada com a heparina não fracionada como monoterapia associa-se a um menor risco de sangramento sem aumentar o risco de eventos isquêmicos incluindo a trombose do stent.
Comentário editorial
O benefício com relação ao sangramento observado com a bivalirudina parece claro nos pacientes agudos em concordância com a maior parte da evidência publicada. Para os pacientes programados a margem é muito menor e o custo benefício é mais difícil de sustentar.
Além do mais, é importante levar em conta que 98.9% dos pacientes deste registro foram tratados por acesso femoral o que claramente beneficiou à bivalirudina. Ainda não foi publicado um estudo randomizado que testando a bivalirudina contra a heparina como monoterapia em pacientes estáveis que recebam acesso radial.
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