Título original: Heparin monotherapy or bivalirudin during percutaneous coronary intervention in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes or stable ischemic heart disease: results from the Evaluation of Drug-Eluting Stents and Ischemic Events registry. Referencia: Bangalore S et al. CircCardiovascInterv. 2014;Epub ahead of print.
La bivalirudina comparado con la heparina no fraccionada como monoterapia se asocia a un menor riesgo de sangrado sin aumentar el riesgo de eventos isquémicos incluyendo la trombosis del stent tanto en pacientes que reciben angioplastia en el contexto de un síndrome coronario agudo sin supradesnivel del segmento ST como los que reciben angioplastia en forma programada.
El registro EVENT (Evaluation of Drug-Eluting Stents and IschemicEvents) enroló 1480 pacientes cursando un síndrome coronario agudo y 3517 pacientes que ingresaron en forma programada para angioplastia entre el 2004 y el 2007.
Todas las angioplastias se realizaron con bivalirudina o heparina a criterio del operador. Se utilizó propensity score entre los que ingresaron cursando un síndrome coronario agudo sin supradesnivel del segmento ST, quedando 518 pacientes en cada grupo para el análisis final, no observándose diferencias en cuanto al combinado de muerte o infarto (5.6% vs 6.8%; p= 0.45) o trombosis del stent (0.4% vs 0%; p=0.47).
La bivalirudina se asoció con un 36% menos de riesgo en el combinado de sangrados intrahospitalarios (sangrado relacionado al acceso clínicamente importante, sangrado TIMI mayor y menor o necesidad de transfusión) con 6% para heparina y 2.7% para bivalirudina (p=0.01).
Comparado con la monoterapia de heparina se requiere tratar a 30 pacientes (NNT) con bivalirudina para evitar un evento hemorrágico. También se utilizó propensity score entre los que ingresaron en forma programada para angioplastia, quedando 1031 pacientes en cada grupo para el análisis final que obtuvo resultados similares a los anteriores aunque con un número necesario a tratar de 53 en lugar de 30.
Conclusión
En pacientes cursando un síndrome coronario agudo o con cardiopatía isquémica estable que reciben angioplastia coronaria, la bivalirudina comparado con la heparina no fraccionada como monoterapia se asocia a un menor riesgo de sangrado sin aumentar el riesgo de eventos isquémicos incluyendo la trombosis del stent.
Comentario editorial
El beneficio con respecto al sangrado observado con la bivalirudina parece claro en los pacientes agudos en concordancia con la mayor parte de la evidencia publicada. Para los pacientes programados el margen es mucho menor y el costo beneficio es más difícil de sostener.
Además, es importante tener en cuenta que el 98.9% de los pacientes de este registro se realizaron por acceso femoral lo cual claramente benefició a la bivalirudina. Todavía no se ha publicado un estudio randomizado que testee a la bivalirudina contra la heparina como monoterapia en pacientes estables que reciban acceso radial.
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