Título original:Optimal Strategy for Provisional Side Branch Intervention in Coronary Bifurcation Lesions3-Year Outcomes of the SMART-STRATEGY Randomized Trial. Referência:Young Bin Song et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2016;9(6):517-526.
Este estudo comparou os resultados de longo prazo da estratégia conservadora vs. agressiva para a técnica de stent provisional nas bifurcações coronárias.
Já foi relatado que a técnica de 2 stents não é superior à do stent provisional para tratar bifurcações. No entanto, o critério de excelência para resgatar um ramo secundário (RS) quando inicialmente se optou por stent provisional ainda não foi estabelecido.
Após implantar o stent no ramo principal se randomizou 1:1 uma estratégia conservadora (EC) ou agressiva (EA) para tratar o ramo secundário. Os critérios se diferenciaram de acordo com o fato de o tronco ser de coronária esquerda ou não.
Para tronco de coronária esquerda só se resgatou o RS se a estenose residual era> 75% na EC ou 50% na EA. Após o balão e kissing se implantou um segundo stent somente se persistia uma lesão > 50% ou dissecção na EC ou > 30% ou dissecção na EA.
Para as lesões que não eram de tronco de coronária esquerda só se resgatou o RS se o fluxo TIMI era inferior a 3 para a EC ou uma estenose residual > 75% para a EA.
Após balão e kissing só foi implantado um segundo stent se persistia uma lesão > 75% na EC ou > 50% na EA. O estudo randomizou 258 pacientes. 114 (44%) desses pacientes tinham a bifurcação no tronco da coronária esquerda.
O desfecho primário foi a falha do vaso alvo definido como uma combinação de morte cardíaca, infarto espontâneo e a revascularização do vaso alvo dentro do período de 3 anos.
No final do seguimento, o desfecho primário ocorreu em 11,7% na EC vs. 20,8% na EA (p = 0,049). Embora não se tenha observado diferenças significativas no primeiro ano (9,4% vs. 9,2%; p = 0,97) entre as duas estratégias, na análise entre o primeiro ano e os 3 anos de seguimento se observou uma significativa menor incidência de falha do vaso alvo na estratégia conservadora (2,6% vs. 12,7%; p = 0,004). O crossover à técnica de 2 stents foi um preditor independente de eventos (HR: 5,42, IC 95% 2,03 a 14,5; p < 0,001). A lesão do tronco de coronária esquerda mostrou idênticos resultados ao global do estudo.
Conclusão
Uma estratégia conservadora comparada com uma agressiva para tratar uma bifurcação com técnica de stent provisional se associa com benefícios a longo prazo.
Comentário editorial
Este estudo que já assume o stent provisional como padrão para as bifurcações (incluindo tronco de coronária esquerda) nos dá ferramentas objetivas para decidir quando resgatar um ramo secundário. Não foram considerados parâmetros mais subjetivos mas sim os de uso habitual na sala de hemodinâmica, como por exemplo, o fato de paciente referir angina.
Deve-se considerar que a baixa taxa de eventos no ramo conservador conferiu um baixo poder estatístico (42%), o que torna impossível tirar conclusões de subgrupos pequenos como o do tronco de coronária esquerda com circunflexa dominante.
