Título original: Which Intraprocedural Thrombotic Events Impact Clinical Outcomes After Percutaneous Coronary Intervention in Acute Coronary Syndromes? A Pooled Analysis of the HORIZONS-AMI and ACUITY Trials. Referencia: Jeffrey D. Wessler et al. JACC Cardiovasc Interv. 2016 Feb 22;9(4):331-7.
Gentileza do Dr. Agustín Vecchia.
Os eventos trombóticos intraprocedimento (ETIP) são indicadores de prognóstico a curto e longo prazo em pacientes submetidos a angioplastia.
O seguinte estudo avalia separadamente cada componente individual dos eventos trombóticos intraprocedimento e tenta determinar que valor prognóstico relativo possui cada um. Os componentes analisados foram: trombo novo ou de maior tamanho, oclusão total do vaso, “no reflow”/fluxo lento, embolia distal e trombose do stent intraprocedimento. Foram analisados 6.591 pacientes submetidos a angioplastia dos estudos ACUITY e HORIZONS (3.428 pacientes com infartos sem supradesnivelamento do segmento ST do ACUITY e 3.163 com infarto com supradesnivelamento do ST do HORIZONS-AMI). Em um laboratório de cateterismo independente, pesquisadores totalmente cegos para os tratamentos e desfechos analisaram as coronariografias quadro por quadro.
A taxa global de ETIP foi de 7,7% (infartos com supradesnivelamento do segmento ST 12,2% vs. infartos sem supradesnivelamento 3,5%). A taxa de eventos combinados no seguimento de 30 dias para os pacientes com ETIP foi de 12,7% contra 6,5% para aqueles que não apresentaram ETIP (hazard ratio [HR]: 2,09, 95% intervalo de confiança [IC]: 1,60 a 2,72; p < 0,0001). Com relação à mortalidade, esta foi maior nos pacientes com ETIP (4,0% vs. 1,2%, HR: 3,35, 95% IC: 2,04 a 5,50; p < 0,0001). Os ETIP também aumentaram as taxas de tromboses definitiva e provável do stent no período de 30 dias (4,2% vs. 1,7% HR: 2,49, 95% IC: 1,56 a 3,98; p < 0,0001) e de sangramento não relacionado à cirurgia (10,6% vs. 5,3%, HR: 2,06, 95% IC: 1,54 a 2,75; p < 0,0001).
Dos 507 pacientes com ETIP as frequências observadas de eventos foi: “no-reflow”/fluxo lento em 58%, trombo novo/de maior tamanho em 35,3%, embolização distal em 34,9%, oclusão abrupta do vaso em 19,8% e trombose do stent intraprocedimento em 9,5%. Ocorreram mais eventos pós-colocação de stents que pré-colocação: 68,0% vs. 51,2%. Houve muito solapamento entre os eventos: 57% dos pacientes tiveram somente um ETIP, 23% tiveram 2 eventos e 20% tiveram mais de 2 eventos.
Cada componente dos ETIP esteve individualmente associado a eventos no período de 30 dias. Além disso, na análise multivariada cada um dos eventos individuais esteve independentemente associado a eventos a 30 dias, sangramento maior e morte. Apesar de a trombose do stent intraprocedimento ter sido o evento menos frequente, a mesma mostrou as associações mais fortes: para eventos combinados HR: 7,51 (IC 95% 4,36 a 12,94), para sangramento maior HR: 4,47 (95% IC: 2,44 a 8,20) e para morte HR: 7,47 (IC 95% 3,21 a 17,39).
Conclusão
A ocorrência de eventos trombóticos intraprocedimento não é frequente em pacientes de alto risco cursando síndromes coronárias agudas que recebem angioplastia e estes eventos trombóticos se associam a pior prognóstico. A trombose intrastent é o evento trombótico menos frequente, mas é o que se associa mais frequentemente a pior prognóstico.
Comentário editorial
Este é um dos poucos estudos que avaliam componentes individuais trombóticos que normalmente são considerados como grupo nas análises dos estudos randomizados (ex.: target lesion failure). Individualizar os eventos nos permite compreender melhor os mecanismos subjacentes que justificam um pior prognóstico nestes pacientes e desenhar estratégias preventivas (ex.: no estudo CHAMPION-PHOENIX de cangrelor vs. tratamento padrão observou-se uma taxa significativamente menor de trombose do stent intraprocedimento, o que justificaria, pelo menos parcialmente, os resultados positivos do estudo).
A frequência de ETIP não é baixa (1 de cada 13 pacientes) sendo a trombose do stent intraprocedimento a de pior prognóstico.
Como pontos negativos, as populações estudadas são ligeiramente diferentes entre si, o que implica maior porcentagem de pacientes randomizados para o grupo “somente bivalirudina”. Não se diferenciou entre pacientes com e sem elevação do segmento ST.
Finalmente, e talvez o mais importante, o seguinte estudo nos oferece ferramentas para mudar a forma de pensar a aplicação de novos tratamentos: a falha no tratamento do vaso alvo (target lesion failure) hoje em dia se tornou um evento tão infrequente (mais de 90% dos pacientes dos estudos atuais não terão eventos trombóticos relacionados aos procedimentos) que a aplicação massiva de algumas terapias (como ocorreu com a tromboaspiração) pode não ser efetiva e, consequentemente, é importante orientar o tratamento ao grupo de pacientes que apresentem o evento que se pretende prevenir.
Gentileza do Dr. Agustín Vecchia.
