Duração ótima da dupla antiagregação: Novos guias ACC-AHA

Título original: 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease. Referência:Levine GN et al. Circulation. 2016 Mar 29. [Epub ahead of print].

Gentileza do Dr. Alejandro Lakowsky. 

Acaba de ser publicado em Circulation online o novo guia ACC-AHA sobre duração ótima da dupla antiagregação plaquetária (DAPT) em pacientes com doença coronariana.

A publicação atualiza 6 guias prévios sobre o tema e faz uma análise minuciosa da informação disponível. Junto às novas recomendações publicou-se também uma revisão sistemática da evidência realizada pelo mesmo grupo de trabalho.

Também recentemente publicou-se em JAMA online o escore DAPT, um escore para ajudar a identificar que pacientes se beneficiariam de um tratamento mais prolongado com dupla antiagregação. O mesmotinha sido apresentado como abstract no Congresso AHA, em novembro de 2015.
Novidades do novo guia ACC-AHA:

• O estilo do guia foi atualizado, tornando sua leitura mais amena e as justificativas das recomendações mais abreviadas. Também foi adotada a nova classificação das Classes de Recomendação (CoR) e dos Níveis de Evidência (LoE), que começou há 3 anos com a Classe III, que se dividiu em duas subclasses (“no benefit” e “harm”), e continuou em 2015, onde o LoE B se subdivide em dois (evidência de estudos randomizados ou de estudos não randomizados) e o LoE C, também subdividido em dois (evidência baseada em dados limitados ou na opinião de especialistas).
• As recomendações sobre o uso da DAPT pós-angioplastia (PCI) neste guia se baseiam no uso dos novos stents farmacológicos (DES), e não nos de primeira geração. Em linhas gerais, são excluídas das recomendações os pacientes com necessidade de anticoagulação oral crônica. Reconhece-se que os stents mais modernos oferecem melhores resultados que os stents não farmacológicos (BMS) em quase todas as situações clínicas e com menor risco de trombose do stent.
• De maneira geral, outorga-se uma CoR I para o lapso obrigatório de 6 a 12 meses de DAPT pós PCI (12 meses caso se trate de uma síndrome coronária aguda) e uma CoR IIb para o uso DAPT prolongada depois desse período.
• Diminui-se de 12 a 6 meses o lapso recomendado de DAPT para pacientes com PCI com DES eletiva (angioplastia programada) (CoR I), com a opção de usar mais ou menos de 6 meses (CoR IIb) para pacientes com baixo ou alto risco de sangramento, respectivamente. Muitos especialistas opinavam que a anterior recomendação de 12 meses era algo arbitrária e não fundada em evidência sólida e que 6 meses é mais razoável (e que dito lapso poderia ser ainda menor com certos tipos de stents e em certas situações clínicas, como pacientes com risco elevado de sangramento. Vale esclarecer que o anterior não se aplica para síndromes coronária agudas (SCA) nem para pacientes com stents de primeira geração.
• Sempre usar doses baixas de aspirina. O recomendado são 81 mg/dia (intervalo: 75-100 mg/dia).
• Unificam-se as recomendações para qualquer SCA, sem diferenciar entre STEMI e NSTE-ACS, por se considerar que ambos os quadros pertencem a um mesmo espectro clínico.
• A preferência de utilizar ticagrelor e prasugrel por sobre o clopidogrel em SCA recebe uma recomendação IIa.
• Para pacientes nos quais se considere útil utilizar uma estratégia de DAPT prolongada (> 6-12 meses), desconhece-se a duração ótima da mesma.
• Mencionam-se certos critérios que estão incluídos no escore DAPT para ajudar a identificar os pacientes que seriam bons candidatos para DAPT prolongada: sujeitos com SCA, diabéticos, tabaquistas, com antecedentes de infarto prévio ou PCI prévia, com insuficiência cardíaca ou disfunção sistólica severa, PCI em uma ponte venosa e, finalmente, stents de escasso diâmetro (< 3 mm). Cabe mencionar que quanto ao uso prolongado da dupla antiagregação no escore DAPT, a idade se relaciona de forma inversa com o benefício (beneficiam-se mais os pacientes com menos de 65 anos).
• Enfatiza-se que este guia só fornece recomendações genéricas e que o médico deve avaliar cuidadosamente cada caso particular para escolher a estratégia mais apropriada. Em muitos casos, desconhece-se a duração ótima da DAPT.
• Este é um algoritmo geral (há vários quadros com algoritmos particulares, inclusive recomendações para pacientes pós CABG):

Novidades da publicação em JAMA acerca do escore DAPT:

• Diferentemente da apresentação do congresso AHA 2015, no qual foi criticado o fato de este escore não ter validação externa, agora foi agregada uma coorte de validação, conformada por mais de 8.000 pacientes do estudo PROTECT.
• Os autores optaram por elaborar um único escore, selecionando variáveis que predizem o risco isquêmico e o hemorrágico, em vez de realizar dois sistemas de pontuação diferentes para cada evento.
• O escore proporciona uma pontuação de entre -2 e 10 (de menos dois a mais dez). Um valor igual ou maior a 2 identifica pacientes de risco isquêmico alto e sem tanto risco de sangramento, que se beneficiariam de um uso prolongado de DAPT.
• O poder de discriminação do escore é pobre (estatística C de 0,70 a 0,68 para predizer um evento isquêmico ou hemorrágico, respectivamente; na coorte de validação do PROTECT estes valores foram ainda menores, de 0,64 em ambos os casos). Embora impressione como uma ferramenta provavelmente útil, necessita ser aperfeiçoado e confirmado em outros estudos.

Gentileza do Dr. Alejandro Lakowsky. 
MTSAC.