Sociedade Latino-americana de Cardiologia Intervencionista

Título original: Treatment of Symptomatic Severe Aortic Stenosis With a Novel Resheathable Supra-Annular Self-Expanding Transcatheter Aortic Valve System.

Referência: Ganesh Manoharan et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2015;8(10):1359-1367.

Gentileza do Dr. Agustín Vecchia.

Apesar do rápido crescimento e evolução dos dispositivos para substituição percutânea da valva aórtica (TAVR), as complicações do acesso vascular, a regurgitação paravalvar, o AVC e a necessidade de marca-passos continuam sendo relativamente frequentes.

Desde as primeiras válvulas até as atuais, os dispositivos melhoraram progressivamente visando a mitigar estas complicações. A válvula Evolut R vem acompanhada de um novo sistema de entrega (EnVeo R) com menor diâmetro que o anterior. No que diz respeito aos componentes, tanto a saia como a valva em si estão feitas de pericárdio suíno e o corpo é de nitinol.

O objetivo do seguinte trabalho (prospectivo, internacional, de braço único) foi avaliar a segurança e a performance da nova válvula da Medtronic: CoreValve Evolut R. Para isso, os autores incluíram 60 pacientes com estenose aórtica severa avaliados por um heart team como de alto ou extremamente alto risco cirúrgico.

Foram utilizados dispositivos de 26 ou 29 mm, de acordo com o perímetro anular por TAC multislice (26 mm: 62,8 a 72,3 mm; 29 mm: 72,3 a 81,6 mm). Como desfecho primário de segurança foram avaliados mortalidade e AVC em 30 dias. Com relação à performance, a válvula foi avaliada com a utilização do VARC-2 (Valve Academic Research Consortium-2), que consiste em cumprir com três de três requisitos, enunciados abaixo:

Ausência de mortalidade associada ao procedimento;
Correto posicionamento de uma única válvula.
Correto funcionamento: ausência de mismatch, gradiente médio < 20 mmHg ou velocidade pico > 3 m/segundo, e ausência de regurgitação moderada a severa.

Também foi avaliada a porcentagem de pacientes com insuficiência aórtica de grau leve ou menos que leve entre as 24 horas e os 7 dias após o procedimento. 66,7% dos pacientes foram mulheres, a idade média do grupo foi de 82,8 ± 6,1 anos, o STS foi de 7,0 ± 3,7%. O procedimento foi realizado por via femoral em 98,3% dos pacientes, e o dispositivo de 29 mm foi utilizado em 68,3% dos casos.

Todas as tentativas para reposicionar a válvula foram bem-sucedidas. Não se observou nenhum AVC ou morte neste grupo de pacientes em 30 dias. A taxa de sucesso, segundo o VARC-2 foi de 78,6%. A regurgitação paravalvar foi leve ou menos que leve em 96,6% e moderada em 3,4%, em 30 dias. Não se observaram casos de regurgitação severa. As complicações vasculares maiores se apresentaram em 8,3% dos pacientes. 11,7% requereu implante de marca-passos definitivo.

Conclusão

Este novo dispositivo é seguro e efetivo. O reposicionamento foi possível em todos os casos requeridos e as taxas de complicações foram baixas.

Comentário editorial

O presente trabalho demonstra um muito bom desempenho do novo dispositivo da Medtronic. As principais diferenças com o anterior se encontram no menor diâmetro do dispositivo de entrega e na presença de uma saia de pericárdio para diminuir a regurgitação paravalvar. Foram observadas complicações vasculares em somente 5 pacientes: 3 sangramentos no local da punção com requerimentos de transfusões, uma complicação associada a um dispositivo de oclusão percutânea e uma dissecção femoral (as duas últimas tratadas com angioplastia femoral bem-sucedida).

Com relação aos requerimentos de marca-passos, observou-se que os mesmos estivessem significativamente associados com a altura na qual se colocou a válvula. As medidas observadas foram:

Cúspide coronária esquerda 9,4 ± 3,1 mm;
Cúspide não coronária 8,1 ± 3,5 mm. vs. para aqueles que NÃO requereram: esquerda 4,3 ± 2,5 mm;
Não coronária 3,3 ± 2,5 mm.

O p foi significativo para ambas as comparações (p < 0.0001). Além disso, dos 7 pacientes que requereram marca-passos, 4 tinham transtornos de condução prévios.

Gentileza do Dr. Agustín Vecchia. Hospital Alemán, Buenos Aires, Argentina.