Título original: The Electrocardiogram After Transcatheter Aortic Valve Replacement Determines the Risk for Post-Procedural High-Degree AV Block and the Need for Telemetry Monitoring
Referência: J Am Coll Cardiol Intv. 2016;9(12):1269-1276.
Gentileza do Dr. Agustín Vecchia.
Na atualidade não se sabe com precisão o momento no qual se gera o bloqueio atrioventricular (BAV) de alto grau pós-substituição percutânea da valva aórtica (TAVR) e quais são seus preditores.
Graças ao bom desempenho do procedimento em estudos randomizados e sua utilização em pacientes de cada vez menor risco, os tempos de internação tem se reduzido significativamente e surgiram protocolos de alta precoce mais custo-efetivas e convenientes para o paciente.
Apesar disso, o BAV tardio continua sendo uma complicação temida do procedimento, motivo pelo qual habitualmente os pacientes permanecem monitorados por pelo menos 48 horas após o implante da válvula.
Na atualidade não existe evidência sobre quanto tempo a telemetria deve ser mantida e sobre a necessidade ou não de ser aplicada em todos os pacientes.
No presente trabalho foram incluídos 1.064 pacientes consecutivos submetidos a TAVR em 3 centros da Suíça. Foram utilizados dispositivos CoreValve (48%) e SAPIEN XT ou 3 (31% e 21%, respectivamente). Foram excluídos os pacientes com implante prévio de marca-passos. A idade média foi de 82 ± 7 anos e 52% eram mulheres. Os procedimentos foram realizados por via:
- Transfemoral em 92% dos casos.
- Transapical em 6% dos casos.
- Aórtica direta ou transaxilar em 2% dos casos.
Na maioria dos pacientes não se observou BAV de alto grau (n = 901, 85%), 92 pacientes (9%) desenvolveram BAV de alto grau periprocedimento e 71 pacientes (7%) desenvolveram BAV de alto grau tardio (até 8 dias pós-procedimento).
O BAV de alto grau foi mais frequente nas CoreValve (68% dos BAV de alto grau periprocedimento) que nas expansíveis por balão.
Na análise multivariada, o BAV de alto grau foi mais frequente em homens (OR: 2,4, 95% IC: 1,3 a 4,5; p < 0,01) e em pacientes com distúrbio de condução pós-procedimento imediato (OR: 10,8; 95% IC: 4,6 a 25,5; p < 0,01).
Nenhum paciente com ritmo sinusal e sem alterações da condução pré nem pós-TAVR imediata teve BAV de alto grau tardio (0 de 250, 0%).
Conclusão
Os autores concluem que este último grupo de pacientes poderia não requerer telemetria e que todos os demais deveriam ser monitorados até ter um ECG estável por 48 horas. Os resultados desta análise devem ser validados em outras coortes.
Comentário editorial
Os principais achados deste estudo observacional realizado com um b0m número de pacientes podem ser resumidos da seguinte maneira:
– A ausência de distúrbios de condução prévios e o fato de não os desenvolverem na etapa pós-procedimento imediato têm um alto valor preditivo negativo (99,7%) para a aparição de distúrbios de condução maiores. Isto é válido tanto para pacientes em ritmo sinusal quanto para pacientes com fibrilação atrial de boa resposta ventricular. Estes pacientes não requereriam observação telemétrica prolongada e poderiam, por este aspecto, receber alta precocemente. Apesar do anteriormente colocado, é necessário considerar que somente um quarto dos pacientes deste grupo estavam em ritmo sinusal e não tinham distúrbios de condução após o procedimento, o que limita esta conclusão.
– A maioria dos pacientes que desenvolveram BAV de 3º grau fizeram-no dentro das 48 horas de realizado o implante. Somente 2,3% dos pacientes sofreram bloqueio entre os dias 3 e 8 pós-implante, o que sugere que não seria necessário estender o período de observação para além deste tempo.
Gentileza do Dr. Agustín Vecchia. Hospital Alemão, Buenos Aires, Argentina.
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