Título original: The Electrocardiogram After Transcatheter Aortic Valve Replacement Determines the Risk for Post-Procedural High-Degree AV Block and the Need for Telemetry Monitoring
Referencia: J Am Coll Cardiol Intv. 2016;9(12):1269-1276.
Gentileza del Dr. Agustín Vecchia.
En la actualidad no se conoce con precisión el momento en el que se produce el bloqueo auriculoventricular (BAV) de alto grado post reemplazo valvular aórtico por catetér (TAVR) y cuáles son sus predictores.
A raíz del buen desempeño del procedimiento en estudios randomizados y su utilización en pacientes de cada vez menor riesgo, los tiempos de internación se han acortado significativamente y han surgido protocolos de alta temprana más costo-efectivos y convenientes para el paciente.
A pesar de esto, el BAV tardío sigue siendo una complicación temida del procedimiento, por lo que habitualmente los pacientes permanecen monitoreados por al menos 48 horas posteriores al implante de la válvula.
En la actualidad no existe evidencia sobre cuánto tiempo debe mantenerse la telemetría y sobre la necesidad o no de ser aplicada en todos los pacientes.
En el presente trabajo se incluyeron 1.064 pacientes consecutivos sometidos a TAVR en 3 centros de Suiza. Se utilizaron dispositivos CoreValve (48%) y SAPIEN XT o 3 (31% y 21% respectivamente). Se excluyeron aquellos pacientes con implante de marcapasos previo. La edad media fue de 82±7 años y el 52% eran mujeres. Los procedimientos fueron realizados por vía:
- Transfemoral en el 92% de los casos.
- Transapical en el 6% de los casos.
- Aórtica directa o trans axilar en el 2% de los casos.
En la mayoría de los pacientes no se observó BAV de alto grado (n = 901, 85%), 92 pacientes (9%) desarrollaron BAV de alto grado peri-procedimiento y 71 pacientes (7%) desarrollaron BAV de alto grado tardío (hasta 8 días post-procedimiento).
El BAV de alto grado fue más frecuente en las CoreValve (68% de los BAV de alto grado peri procedimiento) que en las expandibles por balón.
En el análisis multivariado, el BAV de alto grado fue más frecuente en hombres (OR: 2.4, 95% IC: 1.3 a 4.5; p < 0.01) y en pacientes con trastornos de la conducción post-procedimiento inmediato (OR: 10.8; 95% IC: 4.6 a 25.5; p < 0.01).
Ningún paciente con ritmo sinusal y sin alteraciones de la conducción pre ni post TAVR inmediata tuvo BAV de alto grado tardío (0 de 250, 0%).
Conclusión
Los autores concluyen que este último grupo de pacientes podría no requerir telemetría y que todos los demás deberían ser monitoreados hasta tener un ECG estable por 48 hs. Los resultados de este análisis deben ser validados en otras cohortes.
Comentario editorial
Los principales hallazgos de este estudio observacional realizado sobre un buen número de pacientes pueden resumirse en lo siguiente:
– La ausencia de trastornos de conducción previos y el hecho de no desarrollarlos en la etapa post-procedimiento inmediato tiene un alto valor predictivo negativo (99.7%) para la aparición de trastornos de conducción mayores. Esto es válido tanto para pacientes en ritmo sinusal como para pacientes con fibrilación auricular de buena respuesta ventricular. Estos pacientes no requerirían de observación telemétrica prolongada y podrían, por este aspecto, ser dados de alta precozmente. Aunque debe considerarse que sólo una cuarta parte de los pacientes de este grupo estaban en ritmo sinusal y no tenían trastornos de conducción luego del procedimiento lo cual limita esta conclusión.
– La mayoría de los pacientes que desarrollaron BAV de 3er grado lo hicieron dentro de las 48 horas del implante. Sólo un 2.3% de los pacientes se bloquearon entre los días 3 y 8 post implante, lo cual sugiere que no sería necesario extender el período de observación más allá de este tiempo.
Gentileza del Dr. Agustín Vecchia. Hospital Alemán, Buenos Aires, Argentina.
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