Gentileza do Dr. Guillermo Migliaro.
O fluxo fracionado de reserva (FFR) é uma relação entre dois fluxos que pode ser calculado a partir da relação entre duas pressões: a pressão distal à estenose (Pd) sobre a pressão aórtica (Pa). Isto pode ser aplicado sempre que as medições forem feitas sob máxima hiperemia, que é um estado de máxima vasodilatação induzido farmacologicamente.
Para este fim, o padrão ouro é a administração de adenosina por via sistêmica. No entanto, por razões de tempo e de custos, tal procedimento foi substituído pela administração intracoronária. Algumas vezes, a presença de efeitos adversos relacionados com a administração de adenosina e de outros vasodilatadores avaliados levou à necessidade de proposição de outros índices sem a administração de drogas, como o calculado com a onda instantânea denominado iFR.
O iFR mede a pressão coronária durante o período da diástole, que é medida a partir dos 25% do início da diástole e termina cinco milissegundos antes de sua finalização. Neste período, a resistência microvascular é mínima e constante (estado similar ao obtido com hiperemia), embora com regular correlação com o FFR, similar à obtida com Pd/Pa em condições basais.
Por outro lado, estudos prévios que realizaram medições com os meios de contraste convencionais utilizados para a angiografia e para o FFR demonstraram que se induz um estado de hiperemia, embora menor que o obtido com a adenosina.
O estudo RINASCI, realizado em 80 pacientes com 104 lesões intermediárias demonstrou que o FFR realizado após os primeiros 10 segundos da administração de contraste (FFRc) tem boa correlação com o FFR e é superior à Pd/Pa em condições basais ou ao iFR em predizer FFR.
O objetivo deste estudo é realizar um registro multicêntrico e retrospectivo para avaliar a precisão diagnóstica do FFRc em predizer o FFR em grande escala no mundo real em lesões que requeiram uma avaliação funcional invasiva.
Foram incluídas 1.026 estenoses coronárias em 10 centros de quatro países europeus.
A Pd/Pa em condições basais e o FFRc foram significativamente mais altos que o FFR (0,93 ± 0,05 vs. 0,87 ± 0,08 vs. 0,84 ± 0,08; p < 0,001). Observou-se uma forte correlação e estreita concordância entre FFRc e FFR (r = 0,90, p < 0,01 e discordância 95% IC de -0-042 a 0,11). A análise da curva ROC demonstrou uma excelente precisão (89% para um valor de corte de 0,85 do FFRc para predizer um valor de corte ≤ 0,80, área sob a curva 0,95 (95% IC 0,94-0,96) significativamente melhor que a observada para a Pd/Pa basal.
Conclusão
O estudo conclui que o FFRc é exato para predizer o significado funcional de uma estenose. Isto poderia evitar ou limitar a administração de adenosina na maioria das lesões com a consequente economia de tempo e de custo.
O estudo propõe um algoritmo diagnóstico que propõe revascularizar as lesões que apresentam FFRc ≤ 0,83 e diferir aquelas que têm FFRc ≥ 0,89. Com um FFRc de entre 0,84 e 0,88 seria apropriado reavaliar com FFR e adenosina.
Comentário editorial
Como limitações do estudo, ressalta-se que a seleção das lesões fica a critério do operador sem que exista uma definição determinada para a inclusão das mesmas. Também não se padronizou o protocolo de obtenção de hiperemia (sem acordo de dose nem de via de administração de adenosina).
Não está claro se a obtenção de hiperemia poderia variar com a utilização de diferentes tipos de contraste iônicos vs. não iônicos nem com a osmolaridade dos mesmos. Não se realizou iFR para poder realizar comparações com o FFRc.
Não obstante estas observações, este é um estudo muito interessante que apresenta conclusões que podem modificar e simplificar nossa prática diária.
Gentileza do Dr. Guillermo Migliaro. Hospital Alemão, Buenos Aires, Argentina.
Título original: The Multicenter Evaluation of the Accuracy of the Contrast Medium Induced Pd/pa Ratio in Predicting FFR (MEMENTO-FFR) study.
Referência: Leone A et al. Eurointervention 2016;12:708-715
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