Operadores com experiência: 50% menos de mortalidade?

Gentileza do Dr. Agustín Vecchia.

É extenso e conhecido o debate a respeito da relação entre a experiência do operador e os desfechos. Trata-se de uma discussão que vem se dando há muitos anos e soma defensores e detratores. Na atualidade, as sociedades de cardiologia intervencionista de todo o mundo classificam um centro como de “alto” ou “baixo” volume de experiência utilizando pontos de corte arbitrários e, ao mesmo tempo, pretendem que os fellows em treinamento realizem outro determinado número (também arbitrário) de procedimentos que seria “suficiente” para consolidar sua formação.

O que aqui se apresenta é um dos poucos trabalhos publicados até o momento que demonstra que o volume de procedimentos e a experiência dos operadores afetam os desfechos a longo prazo nos pacientes submetidos a angioplastia.

O trabalho incluiu 1.948 pacientes consecutivos nos quais 25 operadores diferentes realizaram angioplastias de troncos não protegidos em um único centro (Fu Wai Hospital, Beijing, China), de janeiro de 2004 a dezembro de 2011. Os operadores foram considerados experientes e com alto volume de procedimentos realizados quando superavam as 15 angioplastias de tronco nos últimos 3 anos consecutivos. Todos os que não alcançavam dito número eram considerados “menos” experientes.

Do total de operadores (n = 25), sete (28%) foram considerados experientes e 18 (72%) “menos” experientes. Os operadores experientes realizaram a maioria das angioplastias de troncos: 1.422 pacientes (73%), comparados com os menos experientes: 526 pacientes (27%).

A média de procedimentos para o grupo experiente foi de 25 ± 8 angioplastias enquanto que a média do segundo grupo foi de 4 ± 3 angioplastias. Os pacientes tratados pelos operadores mais experientes tinham doença coronariana mais complexa e extensa, receberam mais frequentemente DES de primeira geração e utilizou-se o IVUS para guiar as decisões no maior número de casos (39,2% vs. 31,7%, p = 0,002).

Em 30 dias:

• A mortalidade no grupo de pacientes tratados por operadores experientes foi de 0,6% vs. 2,0% para o grupo menos experiente (p = 0,008).

• As taxas de infarto, AVC, revascularização e trombose do stent foram nominalmente menores no grupo com experiência embora não tenham alcançado a significância estatística.

• Ser tratado por um operador experiente diminuiu o risco ajustado de mortalidade cardiovascular (HR 0,22; 95% IC 0,09 a 0,59; p = 0,003) e o risco de mortalidade global (HR ajustado 0,30; 95% IC: 0,12 a 0,73; p = 0,008).

• Observou-se uma tendência a uma menor taxa de trombose do stent no grupo de operadores experientes (HR 0,34; 95% IC: 0,11 a 1,06; p = 0,06).

Em 3 anos:

• Observou-se menor mortalidade cardiovascular no grupo de operadores experientes: 2,5% vs. 4,6%, p = 0,02.

• Houve tendência a menor mortalidade global no grupo de operados com experiência: 3,8% vs. 5,3%, p = 0,15.

• Não houve diferenças significativas nas taxas de infarto, trombose do stent ou revascularização.

• Após ajustar por fatores de risco cardiovasculares através de uma regressão de Cox, ser tratado por um operador com experiência diminuiu quase pela metade a mortalidade cardiovascular (HR: 0,49; 95% IC: 0,29 a 0,84; p = 0,009).

Na análise de subgrupos não foram observadas diferenças significativas ao comparar o uso de um ou dois stents (p = 0,39), TCE distal envolvido (p = 0,93) ou o fato de haver sido ou não utilizado o IVUS (p = 0,47). Incorporar a experiência do operador a escores de risco validados como o SYNTAX score e o SYNTAX score II melhorou a capacidade discriminatória destes últimos.

Comentário editorial

Esta representa a maior evidência publicada até o momento sobre o impacto positivo da experiência do operador nos desfechos em curto e longo prazo na angioplastia de tronco. As conclusões parecem lógicas, sobretudo se considerarmos que o grupo “com experiência” tinha 6 vezes mais procedimentos que os “não experientes” (média de 25 vs. 4).

É a primeira vez que se sugere que a experiência do operador pode ser considerada como uma variável determinante para o prognóstico de longo prazo dos pacientes e parece razoável que cada sala de hemodinamia incorpore esta variável nas análises de desfechos. Em uma atualidade na qual cada vez mais lesões de tronco são tratadas por angioplastia, talvez seja o momento de levar em consideração o impacto que as “curvas de aprendizagem” podem ter nos pacientes.

“O homem fica velho muito cedo e sábio demasiadamente tarde”.

Gentileza do Dr. Agustín Vecchia. Hospital Alemão, Buenos Aires, Argentina.

Título original: Impact of Operator Experience and Volume on Outcomes After Left Main Coronary Artery Percutaneous Coronary Intervention.

Referência: Xu B et al. JACC Cardiovasc Interv. 2016 Oct 24;9(20):2086-2093.

Sua opinião nos interessa. Pode deixar abaixo seu comentário, reflexão, pergunta ou o que desejar. Será mais que bem-vindo.