Gentileza do Dr. Carlos Fava.

A lesão de tronco de coronária esquerda (TCE) sempre foi definida como uma lesão de alto risco, sendo a cirurgia a opção para resolvê-la. Com os stents farmacológicos (DES) tal conceito, aos poucos, foi mudando, mas sem que se pudesse dispor de uma evidência contundente.

O Estudo EXCEL randomizou a angioplastia (ATC) ou a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) em pacientes com lesão severa de TCE. O stent utilizado foi o DES de segunda geração eluidor de everolimus XIENCE.

Foram incluídos 1.905 pacientes randomizados a ATC (n = 948) vs. CRM (n = 957) que deviam ter uma complexidade anatômica baixa ou intermediária conforme o SYNTAX Score (< 32).

O estudo foi desenhado para determinar a não inferioridade da ATC vs. CRM em pacientes com lesão de TCE. O desfecho primário foi a combinação de morte, AVC ou infarto em 3 anos, e os desfechos secundários foram a combinação de morte, AVC ou infarto em 30 dias, e a combinação de morte, AVC, infarto ou revascularização guiada por isquemia em 3 anos.

As características basais de ambos os grupos estiveram bem balanceadas.

O grupo angioplastia recebeu 2,4 stents/pacientes com um comprimento médio de 49,1 mm. O grupo CRM recebeu 2,6 bypass/paciente com 98,8 de utilização de bypass com artéria mamária.

Em 30 dias, o desfecho primário foi de:

ATC: 15,4%

CRM: 14,7%

(Diferença de 0,7 pontos percentuais; p = 0,002 para não inferioridade e p = 0,98 para superioridade).

O desfecho secundário em 30 dias foi de:

ATC: 4,9%

CRM: 7,9%

(p > 0,001 para não inferioridade; p = 0,008 para superioridade).

E, em 3 anos, foi de:

ATC: 23,1%

CRM: 19,1%

(p = 0,01 para não inferioridade e p = 0,10 para superioridade).

Os eventos maiores periprocedimento em 30 dias foram mais frequentes nos pacientes que receberam CRM. A taxa de revascularização guiada por isquemia foi maior nos que receberam ATC (12,6 vs. 7,5%; p =< 0,001).

Conclusão

Em pacientes com lesão de tronco da coronária esquerda e com um SYNTAX Score baixo ou intermediário, a angioplastia com stent eluidor de everolimus foi não inferior à cirurgia com relação ao desfecho combinado de morte, AVC ou infarto em 3 anos.

Comentário editorial

Este é um estudo de grande escala com os DES de segunda geração que demonstra que a ATC é similar à CRM em 3 anos e superior em 30 dias em pacientes com lesão de TCE com SYNTAX Score baixo ou intermediário.

O ponto fraco dos stents continua sendo uma maior taxa de revascularização guiada por isquemia com relação à CRM, mas é importante mencionar que dita debilidade não modifica a evolução em 3 anos.

É necessário conhecer a evolução em prazo de tempo mais longo para que estes dados adquiram ainda mais contundência.

Gentileza do Dr. Carlos Fava. Fundação Favaloro, Buenos Aires, Argentina.

Título original: Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease

Referência: Stone G., et al. NEJM 2016 on line before print.

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