Angioplastia da artéria descendente anterior proximal: como é sua evolução a longo prazo?

Gentileza do Dr. Javier Castro

Determinadas lesões coronarianas foram historicamente desaconselhadas para o tratamento endovascular. Entre elas, a lesão de tronco da coronária esquerda, a doença de múltiplos vasos e a lesão proximal da artéria descendente anterior. De fato, esta última é considerada separadamente como critério para escolher o método de revascularização.

O tratamento endovascular da lesão proximal da artéria descendente anterior, associada ou não a lesões em outros vasos, tem diferentes níveis de recomendação nos guias americanos e europeus, com resultados de longo prazo não completamente dilucidados.

O PROTECT (Patient Related Outcomes with Endeavour vs Cypher Stenting Trial) é um estudo multicêntrico, multinacional, aberto, que randomizou pacientes com indicação de angioplastia coronariana – tanto eletiva como emergente – a stent Endeavor (Medtronic Santa Rosa, Califórnia) vs. stent Cypher (Cordis Johnson & Johnson, Flórida). A inclusão se realizou de maio de 2007 a dezembro de 2008.

Na presente publicação comparou-se a evolução em quatro anos de 2.534 pacientes com stents implantados na artéria descendente anterior proximal (DAP) vs. 6.172 com stents colocados em outras localizações.

Resultados:

Os eventos maiores (MACE: morte por toda causa, infarto do miocárdio e necessidade de revascularização) se evidenciaram com maior frequência no grupo DAP, principalmente no seguimento de 1, 2 e 3 anos. Contudo, não ocorreu o mesmo no seguimento de 4 anos (15% vs. 13,7%; p = 0,139).

Em 30 dias, a mortalidade cardíaca foi maior no grupo DAP (0,6% vs. 0,3%; p = 0,132).

A falha do tratamento do vaso (TVF: morte cardíaca, infarto do miocárdio da artéria tratada ou necessidade de nova revascularização conduzida pela clínica do paciente) no seguimento de 4 anos foi similar (14,8% vs. 13,5%; p = 0,127).

A ocorrência de infarto do miocárdio foi maior em grau significativo no grupo DAP (6,2% VS. 4,9%; p = 0,015).

A trombose do stent (ST) tanto provável quanto definitiva foi similar no grupo DAP e no DANP: 1,2% vs. 0,8% (p = 0,19) no seguimento de 1 ano e 2,1% vs. 2,0% no seguimento de 4 anos (p = 0,28).

A ST tanto definitiva quanto provável teve uma maior incidência nos pacientes que receberam stent com zotarolimus (E-ZEZ). Isso foi assim no grupo DAP (1,5% vs. 2,7%; p = 0,050) e também no DANP (1,6% vs. 2,4%; p = 0,072).

Não se observaram outras diferenças significativas nos resultados na comparação entre ambos os stents nem no grupo DAP nem no DANP.

Na análise multivariada se evidenciou a DAP como um preditor independente de infarto do miocárdio no seguimento de 4 anos (p = 0,38), embora não de TVF (p = 0,149), nem de MACE (p = 0,069).

Os autores concluem que para pacientes tratados com angioplastia e stents farmacoativos a localização na artéria descendente anterior proximal não confere um prognóstico diferente de outras localizações.

Comentário editorial:

Com base nos resultados observados no presente estudo é possível inferir que na atualidade a lesão proximal da artéria descendente anterior já não representa um grupo de maior risco comparado com outras lesões considerando a coorte descrita como uma população de alto risco já que mais de 50% tinham síndromes coronarianas agudas, doença de múltiplos vasos e 30% eram diabéticos.

Cabe mencionar que o grupo DAP, com base em suas características demográficas, representou um grupo de aparente menor risco, já que eram mais jovens, tinham uma menor porcentagem de fumantes, menor hipertensão, dislipidemia e menor porcentagem de angioplastia ou CRM prévia.

Por outro lado, os pacientes deste grupo apresentaram maior número de lesões de bifurcação, de lesões tratadas, de stents implantados e comprimento total de stent por paciente.

Também é importante considerar que os pacientes, em sua maioria, receberam terapia dual com aspirina e clopidogrel, que comparadas com os antiplaquetários atuais, poderia implicar uma diferença significativa nos resultados a favor de uma menor taxa de infarto do miocárdio, ST, TVF e MACE.

Devemos observar que o presente estudo se realizou utilizando stents de primeira geração, o que pode significar um menor benefício no que se refere a eventos duros. De fato, a trombose do stent (definitiva ou provável) foi menor no grupo de pacientes com stent Endeavor que nos que receberam o stent Cypher em ambos os grupos (DAP e outras localizações).

Gentileza do Dr. Javier Castro.

Título original: Long-Term Outcomes of Stenting the Proximal Left Anterior Descending Artery in the PROTECT Trial. 

Referência: J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:548-556

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