A introdução do implante percutâneo da valva aórtica (TAVI) na prática clínica dos Estados Unidos foi um processo muito controlado com o fim de otimizar os resultados nos pacientes e minimizar a curva de aprendizagem. Muitas estratégias foram utilizadas para alcançar uma dispersão racional dessa nova tecnologia, como escolher centros com suficiente volume e um treinamento adequado dos operadores apoiado pelas companhias de dispositivos.
É impossível negar a existência da mencionada curva de aprendizagem, que é válida para qualquer procedimento que realizamos em nosso cotidiano na sala de intervencionismo. No entanto, não havia clareza sobre o grau de associação entre experiência e resultados para este procedimento específico que é o TAVI.
Os autores avaliaram 42.988 procedimentos em 395 hospitais que fizeram o registro Transcatheter Valve Therapy (TVT) entre os anos 2011 e 2015.
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À medida que o volume foi se incrementando, foi possível ir observando uma diminuição do risco ajustado intra-hospitalar, incluindo a mortalidade (p < 0,02), complicações vasculares (p < 0,003) e sangramento (p < 0,001), mas não houve associação com o risco de AVC (p = 0,14).
Do primeiro caso realizado até o caso número 400 o risco ajustado foi diminuindo, tanto em termos de mortalidade (de 3,57% a 2,15%), como de sangramento (de 9,5% a 5%), complicações vasculares (6,1% a 4,2%) e também em AVC, embora neste último caso de maneira sutil (2% a 1,6%). As complicações vasculares e o sangramento não se associaram linearmente e mostraram seu maior risco nos primeiros 100 casos.
Conclusão
A adoção do TAVI na prática clínica mostrou que o aumento da experiência se associa a melhores resultados. Dita situação, que poderia se dever a uma longa curva de aprendizagem, sugere concentrar a experiência em centros especializados de alto volume.
Comentário editorial
O efeito mencionado neste trabalho é muito mais pronunciado nos primeiros 100 casos (indicando o efeito de uma curva de aprendizagem). Após os primeiros 100 procedimentos, os eventos continuam diminuindo de maneira muito mais gradual até entrar praticamente em uma linha plana (isso é válido especialmente para o AVC e para complicações vasculares).
O resultado deste trabalho mostrando a associação entre o volume e os resultados clínicos no TAVI difere bastante do publicado na literatura para outros procedimentos que realizamos em nossa prática cotidiana como as angioplastias coronarianas (com a clara exceção da recanalização de oclusões totais crônicas).
Título original: Procedural Experience for Transcatheter Aortic Valve Replacement and Relation to Outcomes. The STS/ACC TVT Registry.
Referência: John D. Carroll et al. J Am Coll Cardiol 2017;70:29–41.
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