Até agora os maiores estudos randomizados e controlados se dedicaram quase que exclusivamente a comparar a eficácia e a segurança da angioplastia carotídea vs. a endarterectomia. Praticamente todos deixaram a critério dos operadores a escolha dos dispositivos a utilizar durante o procedimento, motivo pelo qual contamos com pouca informação direta que nos ajude a decidir sobre que sistema de proteção cerebral utilizar, o design e o material do stent, a necessidade de monitoramento neurofisiológico intraprocedimento e o tipo de antiagregação plaquetária a adotar.

O objetivo deste estudo foi analisar a associação entre as diferentes variáveis intra e periangioplastia carotídea e a taxa de AVC e morte intra-hospitalar.

Foram incluídos um total de 13.086 pacientes, tanto assintomáticos (63,9%) como sintomáticos, que receberam angioplastia carotídea.

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Analisaram-se as seguintes variáveis: o design do stent, o material do stent, o monitoramento neurofisiológico, a medicação antiagregante e o uso de sistema de proteção cerebral. O desfecho primário foi a taxa de AVC ou morte intra-hospitalar.

O desfecho primário ocorreu em 2,4% da população (1,7% em assintomáticos e 3,7% em sintomáticos).

A análise multivariada mostrou uma associação independente entre o uso de sistema de proteção cerebral e uma menor taxa de AVC e morte intra-hospitalar (RR: 0,65; IC 95%: 0,50 a 0,85), AVC maior ou morte (RR: 0,60; IC 95%: 0,43 a 0,84) e AVC (RR: 0,57; IC 95%: 0,43 a 0,77). Ao analisar somente a morte, não se observou associação entre este evento e o uso de sistema de proteção cerebral (RR: 0,78; 95% CI: 0,46 a 1,35).

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Não se observou associação significativa entre o design do stent, o material do stent, o monitoramento neurofisiológico ou a medicação antiplaquetária e eventos como AVC ou morte.

Conclusão

O uso de sistema de proteção cerebral foi a única variável técnica do procedimento de angioplastia carotídea que se associou a uma menor taxa de AVC e morte intra-hospitalar.

Comentário editorial

A evidência indireta e retrospectiva que existe somada à racionalidade em uso dos sistemas de proteção cerebral durante a angioplastia carotídea fez como que não se realizassem estudos randomizados que testassem a utilidade desses dispositivos. Simplesmente os adotamos sem demasiadas perguntas. Este trabalho com mais de 13.000 pacientes é o de maior tamanho que apoia a ideia de utilizar sempre sistemas de proteção cerebral.

Com relação ao design do stent, neste trabalho se observou uma tendência a menor taxa de eventos com stents com células fechadas ainda que com um amplo intervalo de confiança. Há evidência a favor e contra ambos os designs e, além disso, nenhum estudo considerou parâmetros como a morfologia da placa ou a anatomia dos vasos. O mais provável é que diferentes pacientes se beneficiem com diferentes designs (por exemplo, células fechadas para artérias tortuosas ou células abertas para placas moles e instáveis).

O material do stent (nitinol ou aço inoxidável) não se associou a eventos.

A medicação antiplaquetária também não se associou a eventos, fato que causa surpresa e suspeita. Isso poderia ser facilmente explicado pelo fato de somente 2% dos pacientes não terem recebido antiplaquetários. A conclusão é que sempre vamos indicar dupla antiagregação plaquetária. O monitoramento neurofisiológico mostrou uma tendência a maior taxa de AVC e morte mas isso tem um claro viés: a indicação esteve a critério dos operadores. É muito provável que a indicação tenha sido feita para pacientes com suspeita de maior risco.

Título original: The Use of Embolic Protection Devices Is Associated With a Lower Stroke and Death Rate After Carotid Stenting.

Referência: Christoph Knappich et al. J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:1257–65.

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