Pacientes que não seguem nosso conselho e inesperadamente têm menos eventos

Atualmente o tratamento endovascular é a opção preferida para tratar pacientes com aneurismas de aorta abdominal, embora os estudos mostrem uma taxa de reintervenções de ao redor de 20% nos primeiros 5 anos. Consequentemente, os guias recomendam um seguimento com imagens por toda a vida do paciente para identificar e tratar possíveis casos de regurgitação, evitando que o aneurisma continue crescendo e eventualmente se rompa.

Há vários estudos populacionais e observacionais que mostraram a existência de um grande número de pacientes que simplesmente “se esquecem” de nosso conselho sobre a importância do seguimento, embora seja pouco o que realmente sabemos sobre o impacto disso a longo prazo.

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O objetivo da presente metanálise foi justamente este: lançar luz sobre esta situação. Para isso, foram incluídos 13 trabalhos e 40.730 pacientes elegíveis para a revisão sistemática. Dentre eles, 7 trabalhos e 14.311 pacientes foram elegíveis para compor o relatório sobre mortalidade.

A taxa estimada de não aderência ao seguimento com imagens alcançou a impressionante cifra de 42% (IC 95%; 28 a 56%).

Não foram observadas diferenças significativas em termos de mortalidade por qualquer causa em um ano (OR 5,77, IC 95% 0,74 a 45,14), em 3 anos (OR 2,28, IC 95% 0,92 a 5,66) ou em 5 anos (OR 1,81, IC 95% 0,88 A 2,74) após o implante de endopróteses entre aqueles pacientes que mantiveram a aderência no que se refere às recomendações de seguimento vs. aqueles que nunca mais se submeteram a um estudo. Também não foram observadas diferenças em termos de mortalidade relacionada à aorta em 5 anos (OR 1,47, IC 95% 0,99 a 2,19).

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Como era de se esperar, a taxa de reintervenções foi significativamente maior entre os pacientes que fizeram seguimento com imagens em todos os cortes de tempo, chegando a ser até 5 vezes mais frequente entre os pacientes aderentes.

Conclusão

Esta revisão sistemática sugere que os pacientes que cumprem com o seguimento com imagens recomendado após o implante de endopróteses por aneurisma de aorta abdominal têm uma taxa muito maior de reintervenções que não se traduzem em uma redução de eventos como morte por qualquer causa ou morte relacionada à aorta quando comparados com aqueles pacientes que após o procedimento não cumpriram com o protocolo de seguimento recomendado.

Comentário editorial

O seguimento pós-implante de endopróteses surge, na maioria das vezes, de uma recomendação arbitrária de cada empresa sobre como deveria ser avaliado seu dispositivo. Isso varia de um dispositivo para outro e poderia gerar uma dispersão suficientemente significativa para explicar os resultados do presente trabalho.

Recentemente publicamos em nosso site um trabalho muito interessante que se dedicou a abordar este tema e estabeleceu a expressão “seguimento mínimo apropriado”. Este seguimento mínimo apropriado é definido como uma tomografia ou uma ecografia de abdômen dentro dos 90 dias de realizado o procedimento e uma a cada 15 meses a partir de então (bastante menos agressivo do que o que sugerimos na maioria das vezes).

O cumprimento com o critério de seguimento mínimo apropriado se associou a uma menor mortalidade em comparação com a não realização das imagens. Outro dado é que quanto mais tempo os pacientes se mantiveram no protocolo, menor foi a mortalidade.

A única forma de ter uma resposta definitiva seria randomizar pacientes a um protocolo de seguimento com imagens vs. somente seguimento clínico, e não parece que venhamos a ter um estudo de tais características nos próximos anos.

Título original: The Implications of Non-compliance to Endovascular Aneurysm RepairSurveillance: A Systematic Review and Meta-analysis.

Referência: Matthew Joe Grima et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018 Jan 4. Epub ahead of print.

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