Qual é a melhor antiagregação na angioplastia primária em 12 meses?

Tanto o prasugrel quanto o ticagrelor mostraram ser superiores em términos de eficácia, reduzindo eventos cardiovasculares maiores com o custo de incremento dos sangramentos. Dito custo é aceitável e o benefício clínico respalda os novos antiagregantes.

O seguimento de um ano do estudo PRAGUE-18 fez foco na comparação da eficácia e da segurança entre o prasugrel e o ticagrelor e no risco de eventos isquêmicos relacionados com a troca de um dos dois antiagregante para clopidogrel, por razões estritamente econômicas.

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O estudo incluiu 1.230 pacientes com infarto agudo do miocárdio tratados com angioplastia primária que foram randomizados a prasugrel ou ticagrelor com a intenção de completar um esquema de 12 meses de tratamento. O desfecho primário foi uma combinação de morte cardiovascular, infarto ou AVC em um ano. Devido ao fato de após a alta os pacientes terem que encarar o custo da medicação muitos decidiram mudar para clopidogrel apesar da recomendação do protocolo.

O desfecho primário ocorreu em 6,6% dos pacientes que receberam prasugrel e em 5,7% dos que receberam ticagrelor (HR 1,1, IC 95% 0,7 a 1,8; p = 0,5). Não foram observadas diferenças significativas em termos de morte cardiovascular (3,3% vs. 3,0%; p = 0,769), infarto agudo do miocárdio (3,0% vs. 2,5%; p = 0,611), morte por qualquer causa (4,7% vs. 4,2%; p = 0,654), trombose definitiva do stent (1,1% vs. 1,5%; p = 0,535), qualquer sangramento (10,9% vs. 11,1%; p = 0,999) e sangramento maior segundo critério TIMI (0,9% vs. 0,7%; p = 0,754).

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A porcentagem de pacientes que passaram a clopidogrel estritamente por razões econômicas foi de 34% para o prasugrel e de 44,4% para o ticagrelor (p = 0,003) e isso não se associou a um aumento dos eventos isquêmicos.

Conclusão

O prasugrel e o ticagrelor têm uma efetividade similar durante o primeiro ano após o infarto agudo do miocárdio com angioplastia primária. A mudança para clopidogrel após a alta por razões econômicas não se associou a um aumento dos eventos isquêmicos.

Comentário editorial

Os pacientes que argumentaram razões econômicas para abandonar a droga original do protocolo e passaram a tomar clopidogrel não tinham um poder aquisitivo menor do que os que continuaram com o esquema original, mas sim um risco isquêmico menor. Isso nos faz pensar na existência de um viés e, com certeza, a opinião de seus cardiologistas de cabeceira interferiu na decisão. A percepção de um risco isquêmico baixo por parte dos cardiologistas provavelmente tenha respaldado a troca de droga diante do questionamento dos pacientes. Ao contrário, um risco isquêmico alto pode ter motivado o conselho por parte dos cardiologistas de que seus pacientes fizessem o esforço de continuar pagando o preço muito mais elevado do prasugrel ou do ticagrelor.

Título original: One-year Outcomes of Prasugrel Versus Ticagrelor In Acute Myocardial Infarction Treated With Primary Angioplasty: The PRAGUE-18 Study.

Referência: Zuzana Motovska et al. J Am Coll Cardiol. 2018 Jan 30;71(4):371-381.

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