Segundo este trabalho apresentado durante as sessões científica do ESC 2019, os pacientes idosos que são admitidos cursando uma síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST tratados com ticagrelor apresentam um risco significativamente maior de sangramento que aqueles que são tratados com clopidogrel. Dito risco não é compensado com um maior benefício em termos de eventos trombóticos.
Os pesquisadores sugerem que o clopidogrel talvez seja o tratamento de escolha nesta população idosa com síndromes coronarianas agudas sem supradesnivelamento do ST, embora continue sendo importante o critério clínico para escolher o tratamento antitrombótico sob medida para cada paciente. A idade é somente um ponto de corte e é necessário fazer uma análise mais profunda. Sem dúvida, o grupo de maior risco é o dos pacientes frágeis.
Antes, com base nos resultados do PLATO, o paradigma era que todos os pacientes, sem considerar a idade, deveriam receber ticagrelor. Este trabalho acrescenta uma opção de tratamento que já considerávamos obsoleta, que é o clopidogrel.
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O estudo PLATO, publicado há 10 anos no NEJM, ensinou-nos que o ticagrelor reduz o risco de morte cardiovascular, infarto e AVC em pacientes com síndrome coronariana aguda com e sem supradesnivelamento do ST em comparação com o clopidogrel. O ticagrelor se associou a um aumento do sangramento maior, embora o benefício clínico puro tenha continuado favorecendo-o na população geral. Algo similar foi constatado no TRITON-TIMI 38 com o prasugrel.
Com base nestes grandes trabalhos as atuais diretrizes europeias recomendam dupla antiagregação plaquetária por ao menos 12 meses. O ticagrelor é o preferido para todos os pacientes com risco isquêmico moderada a alto, sem importar a estratégia de revascularização, ao passo que o prasugrel é recomendado para aqueles que recebem diretamente angioplastia (ambos possuem classe 1, nível de evidência B). O clopidogrel, por sua vez, estava reservado somente para aqueles pacientes com intolerância ao ticagrelor/prasugrel ou para os que, além do mais, necessitam ser anticoagulados.
Em um número aproximado de 10% a 15% destes dois grandes trabalhos os pacientes tinham mais de 75 anos.
No POPULAR AGE foram randomizados 1.003 pacientes idosos (todos com mais de 70 anos e uma média de 77) cursando síndromes coronarianas sem ST a 75 mg de clopidogrel/dia vs. um inibidor do receptor P2Y12 mais potente. A escolha entre ticagrelor ou prasugrel estava ao arbítrio dos médicos tratantes, mas a maioria (98%) escolheu ticagrelor.
A causa mais comum para suspender o ticagrelor foi o sangramento (componente do desfecho primário).
O sangramento maior neste trabalho foi o dobro para os que receberam ticagrelor/prasugrel vs. clopidogrel (8,0% vs. 4,4%; p = 0,02). Este risco muito mais elevado de sangramento não foi contrabalançado com uma maior eficácia em termos de morte, infarto ou AVC (12,8% com clopidogrel vs. 12,5 com ticagrelor/prasugrel).
Título Original: Randomized comparison of clopidogrel versus ticagrelor or prasugrel in patients of 70 years or older with non-ST-elevation acute coronary syndrome: POPULAR AGE.
Referência: Gimbel ME et al. Presentado en el ESC 2019, Paris, Francia. Agosto 31, 2019.
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