O truque não é estar testando empiricamente um grau mais à direita ou à esquerda ou um grau mais caudal ou craniano, mas diretamente ver o que sugere uma tomografia multicorte.
O aumento dos estudos tomográficos coronarianos, tanto por sugestão das diretrizes quanto por sua praticidade e conforto para o paciente, fez com que seja frequente que contemos com esta informação na sala de cateterismo, inclusive antes de realizar a coronariografia.
Nestas imagens sempre nos “deslumbramos” com as lesões, mas há muito mais informação para quem sabe buscar. Sua utilidade nas oclusões totais tem relação com o fato de podermos “imaginar” melhor o caminho correto para onde apontar o cateter-guia na busca de pontes venosas ou coronarianas com nascimentos anormais, ou inclusive com trajetos anômalos, como poderia ser uma coronária com origem no seio oposto que tenha um trajeto pelo seio transverso de Theile.
Neste trabalho a tomografia nos ajuda a encontrar a projeção correta para tratar um óstio ou uma bifurcação.
Foram incluídos 100 pacientes nos quais se realizou uma angiotomografia por suspeita de doença coronariana e que receberam angioplastia. A informação da tomografia foi utilizada para definir a projeção ótima para tratar ambos os óstios coronarianos ou as bifurcações mais importantes.
A projeção ótima em uma média para tratar o tronco da coronária esquerda foi oblíqua esquerda 37 e craniana 22 (IC 95% LAO 33-40, CRA 19-25) e para tratar o óstio da coronária direita foi oblíqua esquerda 79 e craniana 41 (IC 95% LAO 74-84, CRA 37-45).
Para as principais bifurcações as projeções foram as seguintes: tronco da coronária esquerda em oblíqua esquerda 0 e caudal 49 (IC 95% RAO 8-LAO 8, CAU 43-54), descendente anterior com a 1ª diagonal em esquerda 11 e craniana 71 (IC 95% RAO 6-LAO 27, CRA 66-77), circunflexa com a 1ª marginal em esquerda 24 e caudal 33 (IC 95% LAO 15-33, CAU 25-41) e finalmente a cruz do coração na bifurcação entre a descendente posterior e o ramo atrioventricular na oblíqua esquerda 44 e craniana 34 (IC 95% LAO 35-52 e CRA 27-41).
Esta é uma boa diretriz, mas exclui o óstio das pontes venosas e a “calibragem” requer múltiplos testes angiográficos com o conseguinte excesso de contraste.
Uma opção que tem alguma evidência é a técnica de Szado (Catheter Cardiovasc Interv. 2008 Nov 15;72(6):823-8. doi: 10.1002/ccd.21723). Esta técnica consiste em desmontar parcialmente o stent e passar um cateter-guia por entre os struts (pode ser um ou mais de acordo com quantos mm de stent queiramos deixar saindo pelo óstio). Este segundo cateter-guia ficará posicionado na aorta para o caso de tratar um óstio de aorta coronariana ou no vaso principal para o caso de uma bifurcação. Posteriormente o stent é conduzido por sobre o cateter-guia posicionado no vaso a tratar e ao chegar ao óstio o segundo cateter-guia impedirá que o stent continue avançando e fará com que fique ancorado deixando fora um ou dois struts.
A técnica nos libera da projeção, mas é necessário empurrar o stent até ele ficar ancorado com o segundo cateter-guia. Obviamente podem ocorrer muitas coisas na tentativa, como cateteres-guia inadvertidamente cruzados até o stent ser desmontado.
Toda ajuda é bem-vinda para sermos o mais precisos possível na hora de posicionar um stent.
Título original: Optimal Fluoroscopic Projections of Coronary Ostia and Bifurcations Defined by Computed Tomography Coronary Angiography.
Referência: Viktor Kočka et al. JACC: Cardiovascular Interventions 2020, article in press. DOI: 10.1016/j.jcin.2020.06.042 y presentado simultáneamente en el EuroPCR virtual 2020.
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