Considerações para a melhor seleção de dispositivos no TAVI

Muitos estudos têm tentado determinar se existe um dispositivo para implante percutâneo da valva aórtica (TAVI) que seja superior aos demais. Hoje não existe tal evidência e provavelmente para a maioria dos pacientes seja mais importante a experiência do operador com o dispositivo do que o dispositivo em si. 

Contudo, há determinados pacientes com características específicas que podem se beneficiar com a escolha de um dispositivo específico. 

A presença de cálcio no nível anular ou subanular e a necessidade de um futuro acesso às coronárias podem ser um fator determinante na decisão. 

O seguimento de 5 anos do estudo CHOICE foi recentemente publicado e não pôde mostrar diferença em 241 pacientes de alto risco tratados com a prótese autoexpansível CoreValve vs. a prótese balão-expansível Sapien XT. A hemodinâmica favoreceu a CoreValve e a deterioração estrutural foi muito pouco frequente em ambas (embora um pouco mais na Sapien XT). 

Dois estudos observacionais publicados no ano passado mostraram uma menor chance de insuficiência paravalvar e inclusive uma menor taxa de mortalidade nos pacientes tratados com a prótese balão-expansível. Os resultados são intrigantes, mas têm as limitações inerentes dos registros. 

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Os trabalhos randomizados cabaça a cabeça dão uma ideia bastante razoável do panorama, mas estão desenhados para incluir pacientes ideais para qualquer dispositivo. Justamente é o contrário do que buscamos saber, isto é, que paciente é ideal para um dispositivo e não para outro.

A calcificação coronariana, o risco de obstrução e a necessidade de acesso futuro podem inclinar a balança. A calcificação severa da via de saída pode respaldar a prótese autoexpansível vs. a Sapien. 

Outros fatores que podem influir são a angulação do arco aórtico, o tamanho dos seios coronarianos, o perfil do sistema de liberação, o risco de regurgitação paravalvar e a necessidade de marca-passo definitivo. 

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Os pacientes com distúrbios de condução como o bloqueio completo do ramo direito ou aqueles que possuem um septo membranoso muito curto podem ser melhores candidatos à prótese balão-expansível. 

O acesso futuro às coronárias pode inclinar a balança para a prótese balão-expansível. Isso é especialmente válido para os jovens, nos quais quanto maior for a expectativa de vida, maiores serão as chances de doença coronariana futura. 

Estão em andamento os estudos preliminares com outros dispositivos como a válvula JenaValve e a J-Valve, desenhadas para tratar a insuficiência aórtica nativa pura, além da estenose. 

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Já mais avançadas na pesquisa estão as próteses autoexpansíveis Acurate e Portico. 

Título original: Considerations for optimal device selection in transcatheter aortic valve replacement: a review.

Referência: Claessen BE et al. JAMA Cardiol. Published online September 9, 2020.doi:10.1001/jamacardio.2020.3682.

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