Muchos estudios han intentado responder si existe un dispositivo para reemplazo valvular aórtico por catéter (TAVI) que sea superior al resto. Hoy no existe esa evidencia y probablemente para la mayoría de los pacientes sea más importante la experiencia que el operador tenga con el dispositivo que el dispositivo en sí.
Sin embargo, hay determinados pacientes con características específicas que se pueden beneficiar de la elección de un dispositivo más que de otro.
La presencia de calcio a nivel anular o sub anular y la necesidad de un futuro acceso a las coronarias pueden influir la decisión.
El seguimiento a 5 años del estudio CHOICE fue publicado recientemente y no pudo mostrar diferencias en 241 pacientes de alto riesgo tratados con la prótesis autoexpandible CoreValve vs la prótesis balón expandible Sapien XT. La hemodinamia favoreció a CoreValve y el deterioro estructural resultó muy poco frecuente para ambas (aunque algo más para Sapien XT).
Dos estudios observacionales publicados el año pasado reportaron una menor chance de insuficiencia paravalvular con la prótesis balón expandible e incluso una menor mortalidad. Los resultados son provocadores, pero con las limitaciones inherentes de los registros.
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Los trabajos randomizados cabeza a cabeza dan una idea bastante buena, pero están diseñados para incluir pacientes ideales para cualquier dispositivo. Justamente es lo contrario de lo que buscamos saber. Qué paciente es ideal para un dispositivo y no para otro.
La calcificación coronaria, el riesgo de obstrucción y la necesidad de acceso futuro pueden inclinar la balanza. La calcificación severa del tracto de salida puede apoyar a la prótesis autoexpandible vs Sapien.
Otros factores que pueden influir son la angulación del arco aórtico, el tamaño de los senos coronarios, el perfil del sistema de liberación, el riesgo de leak paravalvular y la necesidad de marcapasos definitivo.
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Los pacientes con trastornos de conducción como el bloqueo completo de rama derecha o que tengan un septum membranoso muy corto pueden ser mejores candidatos para la prótesis balón expandible.
El acceso futuro a las coronarias puede inclinar la balanza a la prótesis balón expandible. Esto es especialmente cierto en los jóvenes donde a mayor expectativa de vida mayores las chances de enfermedad coronaria futura.
Se están realizando los estudios preliminares con otros dispositivos como la JenaValve y la J-Valve que están diseñadas para tratar la insuficiencia aórtica pura nativa además de la estenosis.
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Ya más avanzadas en la investigación están las prótesis autoexpandibles Acurate neo y Portico.
Título original: Considerations for optimal device selection in transcatheter aortic valve replacement: a review.
Referencia: Claessen BE et al. JAMA Cardiol. Published online September 9, 2020.doi:10.1001/jamacardio.2020.3682.
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