SOLACI PERIPHERAL | 4° Caso Clínico: Dissecção da aorta torácica em pacientes com arco complexo

Apresentamos um novo caso clínico para continuarmos aprendendo juntos!

Desta vez, trouxemos um caso sobre “Dissecção de aorta torácica em paciente com arco complexo”. Este é o 4° Caso do Departamento SOLACI Peripheral, que continua com sua missão de aprofundar o intercâmbio de conhecimentos entre intervencionistas latino-americanos. 

Compartilhe conosco sua opinião em relação ao caos nos comentários e responda às perguntas que se encontram no final do artigo. 

Dissecção de aorta torácica em pacientes com arco complexo

Autores: Felix Damas de los Santos. MD. Eduardo A. Arias Sánchez. MD. Mauricio Soule Egea. MD

Contato: damasdelossantos@yahoo.com.mx, Twitter: @felixdamasds

Instituição: Hospital Angeles Acoxpa. Cidade do México, México. Instituto Nacional de Cardiologia Ignacio Chávez. Cidade do México, México.

Paciente masculino de 33 anos, com síndrome de Ehlers-Danlos, com antecedente de evento vascular cerebral hemorrágico em 2008, fraturas múltiplas de atlas e lombar e que requereu embolização. 

Inicia com dor torácica e dispneia, tendo sido documentada dissecção de aorta torácica Stanford A DeBakey I com insuficiência aórtica grave e insuficiência mitral grave. Com as seguintes imagens de tomografia: 

Neste contexto, o que você escolheria?

1. Tratamento cirúrgico.
2. Tratamento endovascular.
3. Outras opções.

Caso se decida por tratamento cirúrgico a melhor opção seria:

1. CVAo + CVM + Reparação completa de aorta ascendente e arco com reimplante de vasos supra-aórticos.
2. CVM + Bentall e Bono.
3. Outra opção.

O paciente foi levado a substituição da valva mitral e Bentall e Bono (reparação de aorta ascendente com substituição valvar aórtica), procedimentos levados a cabo com sucesso. 

Posteriormente à retirada da assistência ventilatória mecânica, que se deu 24 horas após o procedimento, o paciente relatou dor torácica persistente de intensidade 8-9/10, consistente com imagem tomográfica com expansão da dissecção. 

Nesse momento, decide-se…

1. Endovascular completo.
2. Revascularização de vasos supra-aórticos + endovascular em segundo tempo.

Decide-se por revascularização de vasos supra-aórticos com preparação para reparação endovascular com os seguintes achados de imagem de controle pós-revascularização. 

O paciente persiste com dor torácica intermitente. 

Procedimento endovascular: abordagem femoral direita cirúrgica e percutânea radial direita Slender 7-6 Fr.

Cateter multipropósito com fio-guia hidrofílico de 300 cm e intercâmbio por cateter pigtail. É feita angiografia.

Posteriormente troca-se por fio-guia Lunderquist. Por aceso radial chega-se a enxerto aórtico e vasos supra-aórticos para marcar zona de ancoragem.

Procede-se a avançar inicialmente com próteses Relay (34-162 mm). Percebe-se grande resistência para avançar a prótese. 

Dada a resistência:

1. Troca a um tipo de prótese que se adapte às medidas planejadas. 
2. Permanece com o mesmo modelo.

Decide-se avançar prótese Valiant 32-204.

A prótese não avançou, motivo pelo qual opta-se por avançar Relay 32-114, conseguindo-se, enfim, posicionar a prótese. 

Finalmente a prótese Valiant é posicionada na aorta descendente. Mostra-se resultado final. 

No vídeo final mostra-se a imagem de controle após 1 ano. FIGURA 3.

Levando em consideração as imagens tomográficas diagramadas e em função das características anatômicas: 

Que possibilidades de tratamento você teria considerado?

1. Cirúrgico total: substituição valvar aórtica mitral e reparação completa cirúrgica de arco aórtico.
2. Substituição valvar mitral e Bentall e Bono, avaliar resultado e endovascular completo do arco.
3. Substituição valvar mitral, Bentall e Bono e revascularização no mesmo tempo de vasos supra-aórticos.
4. Substituição valvar mitral, Bentall e Bono, revascularização em um segundo tempo e terceiro tempo endovascular.

Por favor, justifique sua decisão nos comentários do artigo.

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