A prevalência de doença nos pacientes com estenose aórtica severa varia muito: a partir de 80% nos pacientes inoperáveis até somente 15% segundo os mais recentes trabalhos que incluíram pacientes de baixo risco.
Devido à alta complexidade observada nos pacientes com doença coronariana, os guias sugerem considerar a revascularização com by-pass coronariano naqueles que requerem uma troca valvar.
Essa experiência com os pacientes cirúrgicos se trasladou aos primeiros trabalhos de TAVI nos quais a angiografia coronariana estava dentro do protocolo obrigatórios de avaliação e se recomendava categoricamente a revascularização.
Recentemente foi publicado no JACC: Cardiovascular Interventions um trabalho realizado pelo Dr. Faroux et al. que analisou uma série de 1197 pacientes com uma idade média de 81 anos tratados com angioplastia antes (94%) ou durante (6%) o TAVI.
A metade dos pacientes tinha lesões de múltiplos vasos e muitas delas eram complexas (50% das lesões eram calcificadas e houve 46% de bifurcações).
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Apesar da idade dos pacientes e da complexidade das lesões somente 3,3% apresentou falha da lesão alvo em 2 anos de seguimento.
Com esses dados os autores confirmam a segurança da revascularização pré-TAVI e isso fica claro. Porém, a pergunta que não quer calar é: essas revascularizações eram necessárias?
Com a experiência acumulada nestes anos e a melhora dos dispositivos, as chances de ocorrência de uma isquemia aguda durante o procedimento são mínimas e nos pacientes mais doentes não chegamos a ver o benefício da revascularização.
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Hoje o TAVI está alcançando populações de menor risco que têm uma expectativa de vida longa após o procedimento. Sugere-se então que a revascularização prévia é ainda mais importante devido ao temor em relação a dificuldades com o acesso ou com as coronárias. No entanto, isso continua sendo uma especulação.
Vários trabalhos importantes estão em andamento para determinar a utilidade da avaliação funcional na hora de decidir sobre a realização ou não da revascularização, embora isso não solucione o problema do futuro acesso às coronárias, caso seja necessário.
Os intervencionistas devem estar familiarizados com as possíveis dificuldades e opções para solucionar o problema. Cateteres-guia com curvas menores, acessar o óstio por fora para depois aproximar o cateter e escolher adequadamente o strut do stent da válvula para acessar, são habilidades que devem estar incorporadas, especialmente se um paciente com TAVI prévio se apresenta com um infarto em andamento.
Original Title: Coronary Revascularization Before Transcatheter Aortic Valve Replacement.
Reference: Cindy L. Grines et al. JACC Cardiovasc Interv. 2020 Nov 23;13(22):2614-2616. https://doi.org/10.1016/j.jcin.2020.08.018.
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